.jpg)
thaiarmedforce.com
4h ·
วิเคราะห์การแถลงผลสอบสวนกรณี #เรือหลวงสุโขทัย
Executive Summary
- กองทัพเรือทำได้ดีในการอธิบายสาเหตุของเรือจม ถือว่ามีความสมเหตุสมผล
- แต่ทำได้ไม่ดีในการสรุปการสอบสวน โดยเฉพาะการลงโทษแค่ผู้บังคับการเรือ ไม่ระบุระบบที่มีปัญหา
- เราไม่เห็นด้วยบางประการกับกองทัพเรือ เพราะเราเห็นว่ามันชัดเจนว่าเรือมีปัญหาการซ่อมบำรุง มาตรฐานการปฏิบัติงาน การฝึก การกำกับดูแล ซึ่งสะท้อนไปถึงผู้บัญชาการที่สูงขึ้นไป
- ไม่มีการวิเคราะห์ไปถึงต้นเหตุของปัญหาหรือไปถึงห่วงโซ่แรกสุดของสาเหตุ และเป็นการมองที่ไม่ลึกพอ ทำให้ไม่สามารถนำเสนอวิธีแก้ไขระบบและโครงสร้างได้
- แม้ว่าผู้บังคับการเรือจะควรถูกลงโทษ แต่ไม่ควรจะเป็นคนเดียว และการมุ่งลงโทษแต่คนไม่ช่วยอะไร กลับกันควรหาทางปรับปรุงระบบด้วย
- ผลสอบในครั้งนี้เป็นเหมือนรายงานเบื้องต้นด้วยซ้ำ ไม่ควรจะถือว่าเป็นรายงานฉบับสมบูรณ์เลย
-------------------------
สรุปคร่าว ๆ จากที่ #กองทัพเรือ แถลงก็คือ #เรือหลวงสุโขทัย ไปช่วยเหลือผู้ประสบภัยและเข้าร่วมงานเสด็จเตี่ย ตอนเกิดเหตุน้ำเข้าที่ประตูหัวเรือด้านซ้ายและฝา Hatch หลังปืน ประตูเปิดออก พยายามปิดแล้วยังเปิดได้อยู่จนต้องเอาเชือกผูก แต่ก็ทำให้มีน้ำเข้าเยอะมาก มีใยไฟเบอร์กลาสจากป้อมปืน 76 ซึ่งแปลว่าป้อมแตก รอยเหล่านี้เชื่อว่ามาจากวัตถุขนาดใหญ่กระแทก น้ำเข้ามามากทำให้เรือไม่สามารถระบายน้ำออกได้ทันจนเรือจม สภาวะอากาศรุนแรงสุดอยู่ที่ Sea State 7 เกินกว่าสเปคของเรือที่รับได้ แม้พยายามควบคุมความเสียหายแล้วก็ไม่สามารถรับมือได้จนทำให้เรือจมลง
กรรมการสอบสวนสรุปว่า เรือจมไม่ได้เกิดจากความจงใจ แต่เกิดจากสภาพอากาศที่แปรปรวนฉับพลันทำให้เรือเกิดภาวะผิดปกติ แต่การที่ผู้การเรือตัดสินใจนำเรือกลับฐานทัพเรือสัตหีบที่มีระยะทางไกล ถือเป็นการใช้ดุลยพินิจโดยขาดความรอบคอบ จึงเชื่อว่าการจมลงมีส่วนจากการกระทำของเจ้าหน้าที่ ถือว่ามีความผิด ให้กักตามอำนาจของผู้บัญชาการทหารเรือเป็นเวลา 15 วัน ส่งผลสอบไปให้คณะพิจารณาการรับผิดทางละเมิดต่อไป ส่วนความผิดทางอาญาอยู่ในการสอบสวนของ สภ.บางสะพาน
ส่วนคณะกรรมการพิจารณาความรับผิดทางละเมิดเห็นว่าเรือจมไม่ได้เกิดจากความจงใจของผู้ใด ไม่เข้าเงื่อนไขที่ต้องรับผิดทางละเมิดตามระเบียบ ขกล.42 จึงไม่ต้องมีผู้ใดชดใช้ค่าเสียหายทางแพ่ง
สุดท้ายผู้บังคับการเรือสุโขทัยประกาศลาออกจากกองทัพเรือเป็นการแสดงความรับผิดชอบ รายละเอียดการแถลงข่าวเต็ม ๆ สามารถติดตามกันได้ในคลิปต่าง ๆ ครับ
------------------------
ต่อไปนี้คือความเห็นของ TAF
1. จริง ๆ แม้ว่าจะกลายเป็นข่าวลือที่ออกมาก่อนหน้านี้หลายเดือนถูกต้องทั้งหมด คือผู้การเรือจะเป็นคนผิดคนเดียว แต่โดยรวมก็ถือว่ากองทัพเรือแถลงได้ดี มีการไล่เรียง Timeline การเกิดเหตการณ์ได้ค่อนข้างดี มีข้อมูลอ้างอิงทางวิทยาศาสตร์และยุทธการในด้านสาเหตุการจมของเรือที่ค่อนข้างสมเหตุสมผล ตรงส่วนนี้ถือว่าทำได้ดี
ส่วนที่ไม่ค่อยเห็นด้วยคือ บทสรุปทั้งหมดกลายเป็นผู้บังคับการเรือมีความผิดคนเดียว ซึ่งโดยรูปการณ์ ผู้บังคับการเรือตัดสินใจภายใต้ข้อมูลที่จำกัด เรามองว่าถ้าผู้บังคับการเรือจะมีความผิดก็ได้ แต่ต้องไม่ใช่ผู้บังคับการเรือเพียงคนเดียว
2. แม้ว่ากองทัพเรือจะย้ำว่าเรือไม่มีปัญหาการซ่อมบำรุง และปฏิบัติงานตามมาตรฐาน แต่เราคิดว่าสิ่งที่กองทัพเรือแถลงมานั้นค่อนข้างชัดเจนว่าเรือมีปัญหาด้านการซ่อมบำรุง หรืออย่างน้อยกองทัพเรือมีปัญหาด้านกระบวนการการตรวจสอบความพร้อมของเรือ
เพราะชัดเจนว่าปัญหาใหญ่สุด และเป็นห่วงโซ่ของเหตุการณ์แรกที่ทำให้หายนะครั้งนี้เกิดขึ้นก็คือการที่ประตูทางกราบซ้ายและฝา Hatch หลังป้อมปืนเปิดออกและปิดได้ไม่สนิท รวมถึงพบรอยฉีกขาดที่บริเวณโครงกันคลื่น
ซึ่งชัดเจนว่าถ้าเรือได้รับการดูแลและซ่อมทำอย่างเหมาะสม ประตูต่าง ๆ ที่ถือเป็นชิ้นส่วนวิกฤตของเรือก็น่าจะทำงานได้ดี หรืออย่างน้อยถ้าเรือมีกระบวนการตรวจสอบเรือก่อนที่จะออกเรืออย่างเหมาะสม เราก็อาจจะตรวจพบปัญหานี้ได้ตั้งแต่ต้นและแก้ไขก่อนนำเรือออก
ดังนั้นในส่วนนี้เราไม่เห็นด้วยกับกองทัพเรือ และชัดเจนว่ากองทัพเรือมีปัญหาด้านการซ่อมบำรุงหรือกระบวนการตรวจสอบเรือ ซึ่งการจะบอกว่าเรือเข้าซ่อมใหญ่มาแล้วปฏิบัติงานได้ในช่วงสองสามปีที่ผ่านมานั้นไม่ใช่เหตุผลที่จะยกมาอ้างได้ และความเก่าของเรือก็ไม่ใช่เหตุผลที่จะยกมาอ้างได้เช่นกัน เพราะถ้าเรือเก่าจนมีสภาพไม่พร้อมปฏิบัติงานแบบนี้ก็แปลว่าเรือไม่ควรออกจากท่ามา แต่จริง ๆ แล้วเรืออายุ 36 ปี แม้จะเก่า แต่เรือหลายลำของกองทัพเรือมีสภาพเก่ากว่านี้มาก ถ้าความเก่าคือสาเหตุ แปลว่าเราไม่ควรใช้เรือที่เก่ากว่านี้ทั้งหมดเลยใช่หรือไม่
------------------------
3. การที่บอกว่าเรือมีชูชีพเพียงพอ คือมีถึง 120 ตัว แต่เรือประกาศหลายครั้งให้กำลังพลที่ขึ้นเรือมารับกันหลายรอบแต่ก็มารับกันไม่ครบจนเมื่อเกิดเหตุหลายคนไม่มีชูชีพเพราะอยู่ข้างใต้เรือไปแล้ว สิ่งนี้จะบอกว่าคนไทยก็เป็นแบบนี้แบบที่ท่านผู้บัญชาการทหารเรือพูดไม่ได้เด็ดขาด กำลังพลที่ได้รับความไว้วางใจให้ถืออาวุธและใช้งานอาวุธระดับหลายพันล้านบาทจะคิดแบบนี้ไม่ได้
ข้อเท็จจริงนี้สะท้อนให้เห็นว่าแม้กองทัพเรือจะมีกระบวนการความปลอดภัยที่เหมาะสม แต่การกำกับดูแลไม่ดี โดยเฉพาะอย่างยิ่งไม่มีกลไกในการบังคับใช้มาตรการหรือกระบวนการที่ออกแบบมา ดังนั้นนี่คือปัญหาด้านมาตรฐานการปฏิบัติงานที่ตกต่ำและไม่เป็นไปอย่างที่ควรจะเป็น
ทั้งที่ถ้ากำลังพลไม่มารับชูชีพ ประจำเรือก็ควรจะช่วยกวดขันดูแล ซึ่งกรณีนี้จะโทษแต่ผู้บังคับการเรือก็ได้เพราะเป็นความผิดของผู้การเรือแน่นอน แต่ถ้าถอยออกมาจะพบว่า โทษแต่บุคคลไปไม่เกิดประโยชน์ เพราะมันแสดงให้เห็นว่ากองทัพเรือไม่มีระบบที่ดีที่จะบังคับใช้ขั้นตอนที่ออกแบบมาต่างหาก
4. การที่ระบุว่าอากาศในตอนนั้นเป็น Sea State 7 ซึ่งถือว่ารุนแรงและสูงกว่าคุณสมบัติของเรือที่รองรับได้แค่ Sea State 5 นั้น อยากได้ข้อมูลเพิ่มเติมว่าที่บอกว่าเรือรองรับได้ที่ Sea State 5 นั้น จริง ๆ แล้วเป็นแค่ข้อจำกัดในการปฏิบัติการหรือไม่ นั่นคือเรืออาจจะปฏิบัติการไม่ได้ที่ Sea State ที่สูงกว่า 5 แต่ก็ไม่ควรจะหมายความว่าเรือจะจมลงที่ Sea State สูงกว่า 5 ยิ่งเมื่อพิจารณาว่าเรือลำนี้แม้จะมีขนาดเล็ก แต่ออกแบบมาให้ปฏิบัติงานในคลื่นลมของมหาสมุทรแปซิฟิก ก็ยิ่งคิดว่าจริง ๆ เรื่องนี้อาจไม่ใช่เหตุผลทั้งหมด
และที่สำคัญ ถึงแม้จะเป็นเหตุผล แต่ถ้าช่วงนั้นเกิดอากาศเปลี่ยนแปลงจนเป็น Sea State 7 ก็ไม่ควรจะถือว่าเป็นแค่ความโชคร้ายและโทษลมโทษฝน แต่ควรจะต้องกลับมาดูว่า เพราะอะไรกรมอุทกศาสตร์จึงไม่สามารถคาดการณ์ได้ว่าจะเกิดสภาวะอากาศเปลี่ยนแปลงได้ขนาดนี้ หรือถ้าคาดการณ์ได้ในภายหลัง ทำไมไม่มีกระบวนการแจ้งเตือนตั้งแต่เนิ่น ๆ ซึ่งอันนี้เป็นสิ่งที่ต้องมาดูว่าจะปรับปรุงกระบวนการอย่างไร แต่ไม่มีอยู่ในรายงานการสอบสวนและไม่มีการพูดถึงเลย
------------------------
5. การที่เรือออกโดยใช้กำลังพล 75 นายแทนที่จะเป็น 100 นายเนื่องจากผู้บังคับการเรือพิจารณาแล้วว่าออกเรือได้ แต่พอผลเป็นแบบนี้ก็แน่นอนว่าผู้บังคับการเรือต้องรับผิดชอบ แต่ก็ไม่ได้หมายความว่าจะละเลยสาเหตุของปัญหานี้ก็คือ การพยายามดั้นด้นไปงานเสด็จเตี่ยทั้งที่ไม่จำเป็น ซึ่งงานพิธีการแบบนี้ควรยกเลิกได้ถ้าสภาพอากาศไม่ดี (แต่ถือว่าเป็นครั้งแรกที่กองทัพเรือยอมรับว่าไปงานเสด็จเตี่ยจริง)
และโดยเฉพาะอย่างยิ่ง ทุกอย่างจะไม่เกิดการแก้ไข ถ้าการสอบสวนละเลยที่จะมองไปถึงต้นเหตุของปัญหาตือการขาดแคลนกำลังพลของกองทัพเรือที่ไม่มีการบรรจุคนลงในตำแหน่งหลักในเรือ กำลังพลต้องพบกับความกดดันในการรับมือหลายหน้าที่เพราะขาดคน แต่แม้จะทำงานหนักก็ไม่สามารถเติบโตและเลื่อนยศได้อย่างที่ควรจะเป็น ทำให้ขาดขวัญกำลังใจในการทำงาน และส่งผลต่อมาตรฐานในการปฏิบัติงานในที่สุด
ตรงนี้ก็ไม่มีการพูดถึงในรายงานการสอบสวน และไม่ได้รับการเปลี่ยวแล ซึ่งเราเห็นว่านี่เป็นหนึ่งในสาเหตุที่สำคัญสาเหตุหนึ่งของเหตุการณ์นี้
6 .จริง ๆ ยังมีอีกหลายประเด็น แต่เดี๋ยวจะยาวไป เราขอสรุปตรงนี้ว่านี่คือปัญหาด้านการกำกับดูแล ปัญหาการบริหาร ปัญหานโยบาย และปัญหามาตรฐานในการปฏิบัติงานที่เด่นชัดมาก ซึ่งสะท้อนให้เห็นว่ากองทัพเรือมีปัญหาร้ายแรงและขีดความสามารถตกต่ำลงอย่างน่าใจหาย แต่เราสามารถแก้ไขได้ถ้าเรารับรู้ว่ามีปัญหาและปรับปรุงกระบวนการอย่างจริงใจ
แต่การที่สรุปว่าไม่มีใครผิดยกเว้นผู้บังคับการเรือถือเป็นการกลบปัญหาอื่นทั้งหมดไว้ใต้พรม และตัดตอนการรับผิดชอบของผู้บัญชาการหลาย ๆ คนออกไป โดยไม่มีการพูดถึงหรือแม้แต่การระบุถึงสิ่งที่ผู้บัญชาการอื่น ๆ ควรจะทำได้ดีกว่านี้
หากผู้บังคับการเรือเป็นศูนย์กลางความหายนะได้ขนาดนี้ เราสร้างคน ฝึกคน เตรียมคน รวมถึงคัดเลือกคนมาเป็นผู้การเรือชั้นหนึ่งได้อย่างไร แต่ถ้าไม่ใช่ ก็แปลว่าควรจะมีผู้รับผิดชอบมากกว่านี้หรือไม่ เพราะมันก็ดูไม่สมเหตุสมผล ที่ปัญหาต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นจะต้องเป็นผู้บังคับการเรือต้องรับผิดชอบคนเดียว
สิ่งนี้มันอาจสะท้อนว่า ผู้ใหญ่ในกองทัพเรือพร้อมที่จะให้รุ่นน้องรับผิดคนเดียวหรือไม่? หรือต่อไปทหารเรือออกไปปฏิบัติหน้าที่อาจจะต้องตระหนักว่า ถ้ามีปัญหาเกิดขึ้น สุดท้ายผู้ใหญ่จะโทษแต่ท่าน
แล้วต่อไปใครจะตั้งใจทำงานให้กับกองทัพเรือ?
------------------------
7. โดยรวมมีหลายอย่างที่เราชื่นชม แต่มีหลายอย่างที่เราผิดหวัง แน่นอนผู้บังคับการเรือต้องรับผิดชอบเพราะมีการตัดสินใจผิดพลาดบางประการ แต่ไม่ควรจะเป็นคนรับผิดชอบเพียงคนเดียว และการมุ่งลงโทษคนจะไม่ทำให้เกิดการพัฒนาและป้องกันเหตุในลักษณะนี้ในอนาคตได้ ถ้ายังไม่มีการแก้ปัญหามาตรฐานการปฏิบัติงาน วัฒนธรรมองค์กร การบริหาร นโยบาย รวมถึงโครงสร้างต่าง ๆ
แต่สุดท้าย ด้วยเนื้อหาของการแถลงในวันนี้ ตามมาตรฐานที่ควรจะเป็นแล้ว ควรจะถือว่าเป็นแค่รายงานการสอบสวนเบื้องต้นหรือ Preliminary Report เท่านั้นด้วยซ้ำ ไม่ควรจะถือว่าเป็นผลการสอบสวนสุดท้ายหรือ Final Report เลย เพราะมีแต่การค้นหาสาเหตุ แต่ยังไม่มีการค้นหาต้นเหตุและค้นหาวิธีการปรับปรุงและพัฒนา ซึ่งถือว่ากองทัพเรือควรปรับปรุงมาตรฐานการสอบสวนให้ดีกว่านี้
ดังนั้นเราขอสนับสนุน ถ้ากระทรวงกลาโหมหรือกรรมาธิการทหารจะมีการตั้งคณะกรรมการสอบสวนอิสระเพิ่มเติมจากการที่กองทัพเรือสอบสวนกันภายในเองแบบนี้ โดยมีบุคคลภายนอกเข้ามาร่วมทำการสอบสวน เพื่อความโปร่งใสและเพื่อยกระดับมาตรฐานการสอบสวนให้สูงกว่านี้
อนึ่ง กองทัพเรือไม่ได้เปิดเผยรายงานผลการสอบสวนในครั้งนี้ แต่ผู้บัญชาการทหารเรือพูดในการแถลงข่าวว่าสามารถติดต่อมาขอข้อมูลและขอตัวรายงานได้ TAF จะพยายามติดต่อเพื่อนำรายงานฉบับเต็มมาให้ทุกท่านได้อ่านกันครับ
