ดร.วิโรจน์ มองแนวโน้ม ‘สวัสดิการสุขภาพ ปี 60’ และความเห็นต่อ ‘ระบบสังคมสงเคราะห์’
2016-12-29
ที่มา เวป TDRI
“รัฐธรรมนูญฉบับนี้ต้องการลดบทบาทของรัฐและให้ประชาชนเข้ามารับภาระมากขึ้น” บทสัมภาษณ์ วิโรจน์ ณ ระนอง ผู้อำนวยการวิจัยด้านเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขและการเกษตร สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (TDRI)
ในมุมมองของนักวิชาการที่ติดตามเรื่องนี้ วิโรจน์ ณ ระนอง ผู้อำนวยการวิจัยด้านเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขและการเกษตร สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย หรือ ทีดีอาร์ไอ เชื่อว่าจะยังไม่มีความเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญ แต่ก็เห็นชัดเจนว่ารัฐธรรมนูญฉบับนี้ต้องการลดบทบาทการจัดสวัสดิการต่างๆ ของรัฐลงและให้ประชาชนเข้ามารับภาระมากขึ้น
(ถาม) อยากให้อาจารย์ช่วยวิเคราะห์แนวโน้มสวัสดิการสุขภาพว่าจะลดลงหรือไม่ เมื่อดูจากนโยบาย ท่าทีต่างๆ ของรัฐบาล
(ตอบ) ในปัจจุบัน หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทยประกอบด้วยโครงการหลักๆ 3 โครงการคือ 30 บาท ประกันสังคม และสวัสดิการข้าราชการ
เรื่องหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทยเป็นเรื่องที่ถกเถียงกันมาอย่างน้อย 15-20 ปีแล้ว และไม่เคยมีฉันทามติไปในทางหนึ่งทางใด ที่ผ่านมามักเป็นการผลักดันของฝ่ายต่างๆ ขึ้นกับว่าฝ่ายไหนมีอำนาจก็ดันวาระของฝ่ายตัวเองออกมาได้มากหน่อย แต่ก็ยังแทบไม่มีผลในทางปฏิบัติ
ตัวอย่างเช่น ในรัฐบาลนี้ พลเอกประยุทธ์ก็จะพูดบ่อยๆ ว่า นโยบาย 30 บาท ประเทศอื่นที่รวยกว่าเรา เขาก็ยังไม่ทำกัน ขณะเดียวกันก็มีการผลักดันของบางฝ่ายให้แก้ระเบียบการใช้เงินของ 30 บาท ห้ามใช้เงินกับกิจกรรมที่ไม่ใช่การรักษาโดยตรง เมื่อแก้เสร็จแล้วก็ปรากฏว่าโรงพยาบาลหลายแห่งมีปัญหาไม่กล้าใช้เงินในส่วนที่จำเป็นต้องใช้ ในที่สุดรัฐบาลก็ต้องออกมาตรา 44 มาแก้ปัญหาจากประกาศของรัฐบาลอีกทีหนึ่ง โดยบอกว่าโรงพยาบาลสามารถใช้เงินเพื่อวัตถุประสงค์เหล่านั้นได้
ในช่วงเดียวกัน เราจะเห็นได้ว่ามีการตั้งกรรมการขึ้นมาชุดหนึ่ง มี ศ.ภิรมย์ อดีตคณบดีแพทยศาสตร์ จุฬาฯ และ ผอ.รพ.จุฬา เป็นประธาน กรรมการชุดนี้เพิ่งออกมาแถลงเมื่อไม่นานมานี้ ด้วยสุ้มเสียงที่แทบไม่ต่างไปจากเดิมเท่าไหร่ โดยระบุว่ามีเรื่องที่ต้องหาทางปรับปรุงแก้ไข แต่ก็ไม่ได้เสนออะไรที่ต่างไปจากเดิม
เพราะฉะนั้นในทางปฏิบัติ นโยบาย 30 บาท ก็คงยังไม่น่ามีอะไรเปลี่ยนแปลงในปีหน้า ถึงแม้ว่าภายใต้รัฐบาลแบบนี้ วันดีคืนดีก็อาจประกาศอะไรออกมาได้ แต่ถ้ารัฐบาลยังไม่ได้ใช้วิธีปุบปับแบบนั้น ผมคิดว่าก็ยังไม่มีฉันทามติอะไรที่จะเกิดความเปลี่ยนแปลงใหญ่โตในส่วนนี้ในปีหน้า (2560)
ส่วนที่ 2 ประกันสังคม ตอนเริ่มนโยบาย 30 บาท คนที่พยายามดันเรื่อง 30 บาท ต้องการรวม 3 โครงการนี้เข้าด้วยกัน ในช่วงแรกคนที่มีส่วนได้เสียกับประกันสังคม รวมทั้งเอ็นจีโอต่างๆ ก็ค้านเสียงแข็ง เพราะมองว่า 30 บาทน่าจะเป็นอะไรที่แย่กว่าประกันสังคม แต่เมื่อเวลาผ่านไปหลายปี ก็มีเอ็นจีโอออกมารณรงค์ไม่ให้จ่ายเงินประกันสังคมส่วนที่ใช้สำหรับสุขภาพ โดยอ้างว่ามีแต่ผู้มีสิทธิ์ประกันสังคมต้องจ่าย ขณะที่ 30 บาท กับข้าราชการไม่ต้องจ่าย ซึ่งเป็นสิ่งที่ผมวิจารณ์มาโดยตลอดว่าเป็นการเคลื่อนไหวที่เห็นแก่ตัว เพราะในขณะนั้นคนที่อยู่ในประกันสังคมได้รับเงินจากรัฐประมาณร้อยละ 2.75 ของเงินเดือน หรือร้อยละ 2.75 ของ 15,000 บาท/เดือน ในกรณีที่เงินเดือนสูงกว่านั้น (4,950 บาทต่อปี ซึ่งมากกว่าค่าหัวของ 30 บาทที่รัฐบาลจ่ายให้มาก)
ในขณะนี้ มีความพยายามของสำนักงานประกันสังคมให้ขยายเพดานเงินเดือนจาก 15,000 เป็น 20,000 และต่อไป 25,000 บาท ในอนาคตอันใกล้ ถ้าขยายเพดานเงินเดือนไปถึง 20,000 ก็น่าจะช่วยทำให้การรักษาพยาบาลของประกันสังคมดีขึ้น ซึ่งในระยะหลังนี้ ผมเข้าใจว่ามีโรงพยาบาลเอกชนหลายแห่งถอยไปจากประกันสังคม โดยเฉพาะในต่างจังหวัด ซึ่งส่วนหนึ่งคงเป็นเพราะเงินค่าหัวและอื่นๆ ที่ประกันสังคมให้โรงพยาบาลโตช้ากว่างบ 30 บาท ส่วนนี้ก็เป็นความพยายามเปลี่ยนแปลงข้อหนึ่งที่ต้องจับตาดูกันต่อไป
ส่วนที่ 3 สวัสดิการข้าราชการ ปีที่ผ่านมาเป็นข่าวมากที่สุดจากข้อเสนอของกระทรวงการคลัง ที่จะให้บริษัทประกันเอกชนเข้ามาทำหน้าที่แทน ซึ่งตั้งแต่อดีตจนถึงปัจจุบัน ผมเชื่อว่าฝั่งนี้เป็นฝั่งที่มีความรู้เกี่ยวกับประกันสุขภาพน้อยที่สุด ทำให้มีข้อเสนอออกมาแบบนี้ หลายคนคิดว่าภาคเอกชนวางแผนเข้ามากินรวบ แต่ข้อเสนอจริงๆ ไปจากภาครัฐ และดูเหมือนว่าภาคเอกชนเองก็เป็นห่วงอยู่เหมือนกัน โดยเฉพาะที่รัฐบอกว่าจะไปกำหนดเงื่อนไขที่มัดมือเขา โดยบอกว่าตอนนี้งบอาจอยู่ที่ปีละ 6.8 หมื่นล้าน ต่อไปจะต้องไม่เกิน 7 หมื่นล้าน ซึ่งผมคิดว่าเรื่องประกันสุขภาพ ไม่มีประเทศไหนในโลกที่จะทำแบบนี้ได้
สาเหตุหลักก็เพราะปกติค่าใช้จ่ายด้านรักษาพยาบาลมักจะเพิ่มขึ้นด้วย 2 ปัจจัยหลักๆ คือ ส่วนแรกจากโครงสร้างประชากร ถ้าเรามีผู้สูงอายุมากขึ้น ค่าใช้จ่ายก็จะมากขึ้น ส่วนที่ 2 คือเพิ่มจากการใช้เทคโนโลยีที่ดีขึ้น ถ้าโครงสร้างประชากรเป็นแบบนี้และต้องการให้ประชาชนเข้าถึงเทคโนโลยีที่ดีขึ้น ไม่ใช่แช่แข็งเทคโนโลยี ทำยังไงก็ไม่สามารถแช่แข็งงบเอาไว้ได้
ผมเข้าใจว่าความเชื่อหนึ่งที่จะโยนสวัสดิการข้าราชการให้ประกันภัย เพราะเชื่อว่ามีการคอร์รัปชั่นและไร้ประสิทธิภาพอยู่เยอะ ความเห็นส่วนตัวผม การคอร์รัปชั่นไม่ใช่ประเด็นใหญ่ ความไร้ประสิทธิภาพต่างหากที่เป็นประเด็น แต่ส่วนหนึ่งมันผูกมากับสิทธิประโยชน์ของข้าราชการ ซึ่งหมายความว่าถ้าจะทำให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น คุณต้องไปจำกัดสิทธิของเขาในระดับหนึ่ง เช่น ข้าราชการต้องผูกกับโรงพยาบาลใดเป็นหลัก ยกเว้นกรณีฉุกเฉินที่เป็นอันตรายต่อชีวิต เป็นต้น
แต่ถ้าคุณไม่จำกัดสิทธิของข้าราชการ มันจะยากมากที่จะคุมค่าใช้จ่าย และคงเป็นไปไม่ได้ที่ใครจะคุมให้งบนี้อยู่ไปได้เป็นสิบปี อย่างทุกวันนี้ สวัสดิการข้าราชการเพิ่มไม่สูง อยู่แถว 6 หมื่นล้านบาทมาอย่างน้อยห้าหกปีแล้ว เพิ่มปีละประมาณ 2,000 ล้านบาท ซึ่งเมื่อคิดออกมาก็ตกปีละร้อยละ 3 ซึ่งผมคิดว่าไม่สูงสำหรับค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาล ผมเข้าใจว่าส่วนหนึ่งที่สามารถคุมค่าใช้จ่ายได้ระดับนี้ นั่นเป็นเพราะ ในช่วงหลังๆ สวัสดิการข้าราชการมีส่วนที่เป็นการร่วมจ่ายมากกว่าสิทธิอื่น
สำหรับในเรื่องนี้ ข่าวหนึ่งที่ได้ยินมาคือข้าราชการรวมทั้งกระทรวงกลาโหมเองก็ออกมาคัดค้าน นายกฯ เองก็สั่งให้หยุดไปก่อน ดังนั้น เรื่องนี้คงไม่มีอะไรคืบหน้าในเร็ววัน เว้นแต่มีใครไปทำให้นายกฯ เชื่อว่าควรทำแบบนั้นแบบนี้ แล้วมีการตัดสินใจแบบฉับพลันทันใด นอกเหนือจากกรณีนั้นแล้ว ทั้งสามโครงการคงไม่มีอะไรเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญ”
********************
“สำหรับ 30 บาท นั้น ไม่ว่าจะภายใต้รัฐธรรมนูญฉบับไหนหรือรัฐบาลไหน ก็มีแนวโน้มที่จะถูกทำให้เป็นสวัสดิการชั้น 2 หรือชั้น 3 อยู่แล้ว ตั้งแต่แรก 30 บาทได้รับงบในระดับที่ไม่สามารถจัดบริการที่มีคุณภาพที่ได้มาตรฐานได้อยู่แล้ว งบถูกแช่แข็งตั้งแต่ช่วง 2 ปีแรกสมัยทักษิณ มาช่วงหลัง สมัยคุณหมอประดิษฐ์ สินธวณรงค์ เป็นรัฐมนตรีกระทรวงสาธารณสุข ก็มีความคิดที่จะแช่แข็งงบ 30 บาทไว้ 3 ปี ซึ่งในที่สุดจะเรียกว่าทำสำเร็จก็คงได้
คนจำนวนมากและรัฐบาลก็มีความเชื่อว่า ถ้าปล่อยให้งบ 30 บาทขึ้นไปจะทำให้เป็นภาระกับประเทศมาก และจะทำให้ความสามารถในการแข่งขันของไทยลดลง ความเชื่อนี้ไม่ได้เพิ่งเกิดในยุครัฐประหาร แต่เกิดมาในยุครัฐบาลที่มาจากการเลือกตั้งด้วย โครงการ 30 บาทได้เพิ่มงบครั้งแรกในปีที่ 3 ในสมัยทักษิณ จากนั้นก็เพิ่มอย่างช้าๆ หลังจากนั้นมาเพิ่มอีกทีสมัยรัฐบาลสุรยุทธ์ จุฬานนท์ แนวโน้มจริงๆ เป็นการเพิ่มแบบช้าๆ แต่เนื่องจากเวลาผ่านไปแล้วเกือบ 15 ปี งบจึงขึ้นมาจาก 1,200 มาเป็น 3,000 บาท ซึ่งอัตราการเพิ่มไม่ได้สูง และเป็นการเพิ่มจากอัตราที่ต่ำมากตั้งแต่ต้นอยู่แล้ว
เพราะฉะนั้นถ้ามันอยู่แบบนี้ไปเรื่อยๆ คือต่อให้ไม่มีใครไปแตะมันเลย 30 บาทก็จะยังเป็นประเด็นเป็นปัญหา การที่จะจัดบริการ 30 บาทให้มีคุณภาพจริงๆ ด้วยเงินขนาดนี้เป็นเรื่องที่ยากมากๆ ที่ผ่านมา ฝั่งที่คัดค้าน 30 บาท ก็ต้องการให้เก็บเงินจากผู้ป่วยหรือการร่วมจ่าย และอาจารย์ด้านประกันภัยจากนิด้ารายหนึ่งก็เสนอให้ประชาชนร่วมจ่ายอีกเท่าตัวแล้วยกไปให้บริษัทประกันเอกชนทำ แบบเดียวกับโมเดลที่ได้ยินเกี่ยวกับสวัสดิการสุขภาพข้าราชการ โดยมองว่าวิธีนี้จะสามารถปรับปรุงคุณภาพ 30 บาทได้ โรงพยาบาลก็อยู่ได้ แต่การเสนอให้ประชาชนร่วมจ่ายอีกเท่าตัวเป็นเรื่องใหญ่และคงไม่เกิดขึ้นง่ายๆ
ถ้า 30 บาทได้เงินเท่าที่เป็นอยู่ เราก็จะเห็นสถานการณ์ที่โรงพยาบาลประมาณร้อยละ 10-20 มีปัญหาการเงินต่อไป ตัวเลขนี้ในภาพรวมอาจดูไม่สูงมาก แต่ไม่ใช่สถานการณ์ปกติแน่ และผู้บริหารและแพทย์พยาบาลในโรงพยาบาลเหล่านั้นก็อาจจะต้องทำงานภายใต้ความกดดันที่สูงกว่าปกติ”
“ที่พูดมานี้เป็นส่วนที่ไม่เกี่ยวกับรัฐธรรมนูญฉบับไหนทั้งสิ้น แต่ถ้าจะถามว่ารัฐธรรมนูญนี้มีแนวโน้มทำให้สภาพปัญหาแย่ลงหรือเปล่า ผมเห็นว่ารัฐธรรมนูญฉบับนี้พยายามเขียนป้องกันรัฐบาลมากขึ้น เช่น แทนที่จะเขียนตามโครงการที่เกิดขึ้นจริงที่ปัจจุบันรัฐบาลให้บริการฟรี ก็เขียนแค่ว่ารัฐบาลมีหน้าที่จัดบริการให้ทุกคนและจัดบริการฟรีให้แก่ผู้ยากไร้ แต่หลายคนที่หนุนรัฐธรรมนูญฉบับนี้ก็จะบอกว่ารัฐธรรมนูญฉบับเก่าๆ ก็เขียนทำนองนี้เช่นกัน ซึ่งก็จริง คือยังไม่มีรัฐธรรมนูญฉบับไหนที่กำหนดว่าจะให้บริการฟรีแก่ประชาชนทั้งประเทศ รวมทั้งรัฐธรรมนูญ 2540 ที่ออกมาก่อน 30 บาท แต่ถ้าดูภาพรวมและเจตนารมณ์รวมของรัฐธรรมนูญฉบับนี้ ก็ค่อนข้างชัดว่า รัฐธรรมนูญฉบับนี้ต้องการลดบทบาทของรัฐลงในเรื่องเหล่านี้ และให้ประชาชนเข้ามารับภาระมากขึ้น ซึ่งไม่ใช่แค่เรื่องสาธารณสุข ยังมีเรื่องการศึกษา ซึ่งรัฐธรรมนูญฉบับนี้จะมาแนวนี้ตลอด”
“แต่ก็อีกนั่นแหละ ในประเทศไทย ไม่ว่าจะยุคไหน รัฐธรรมนูญเป็นกฎหมายที่มีผลน้อยที่สุดและฉีกง่ายที่สุด รัฐธรรมนูญอาจจะสะท้อนแนวคิดที่ถกเถียงกันอยู่ แต่รวมๆ แล้ว ผลที่คาดว่าจะเกิดขึ้นโดยตรงจากรัฐธรรมนูญ โดยเฉพาะในระยะเวลาอันสั้นก็คงไม่มี”
(ถาม) บางฝ่ายเห็นว่า มีแนวโน้มที่จะค่อยๆ ไปสู่ความเป็นรัฐสังคมสงเคราะห์มากขึ้น อาจารย์มองจุดนี้อย่างไร
(ตอบ) ถ้าเราสนใจเฉพาะผลลัพธ์ด้านสุขภาพ สิ่งที่นักวิชาการสนใจคือ เราต้องการไม่ให้เงินเป็นอุปสรรคต่อการเข้าถึงบริการที่จำเป็นของคนทุกคน ซึ่งไม่ได้หมายความว่าทุกอย่างต้องฟรีหมด แต่เมื่อไหร่ก็ตามถ้าเงินทำให้คนต้องคิดหลายรอบ เวลามีความจำเป็นต้องใช้บริการ ก็จะสร้างปัญหาในระยะยาวได้
ปัญหาใหญ่ที่ทำให้เราไม่ค่อยชอบระบบสังคมสงเคราะห์ ก็เพราะที่ผ่านมามันไม่ได้มีกฎกติกาที่ชัดเจนและโปร่งใสมากพอที่จะทำให้ผู้ป่วยมั่นใจหรือคาดการณ์ได้ว่าเวลาเดินเข้าไปในโรงพยาบาลแล้วจะเจออะไรบ้าง ซึ่งบางครั้งส่งผลให้ไม่กล้าไปขอรับบริการ
ยกตัวอย่าง ก่อนที่จะมี 30 บาท คนไทยประมาณ 20 ล้านคน เป็นคนที่มีสิทธิ์ในโครงการ สปร. ซึ่งสิทธิ์นี้ครอบคลุมคนจน ผู้สูงอายุ และเด็ก แต่คนจนจำนวนมากไม่กล้าใช้บริการ เพราะไม่รู้ว่าไปโรงพยาบาลแล้วจะเจออะไรบ้าง พอมี 30 บาทซึ่งครอบคลุมกลุ่มเดิมและเพิ่มกลุ่มที่เหลือ เราพบว่าคนที่มีสิทธิ์ตั้งแต่ยุค สปร. เดิมกล้าไปใช้บริการมากขึ้น เพราะเขารู้สึกว่ามันเป็นสิทธิ์ กำเงินไปแค่ 30 บาทก็จะพอ จุดนี้เป็นข้อแตกต่างที่นักวิชาการจำนวนหนึ่งไม่อยากให้หลักประกันสุขภาพกลับไปเป็นแบบสังคมสงเคราะห์
แต่ถ้าคุณทำให้กติกาชัดเจน คนสามารถมั่นใจได้ว่าการเงินจะไม่เป็นอุปสรรคในการเข้าถึงบริการที่จำเป็น จะเป็นสังคมสงเคราะห์หรือสิทธิก็คงไม่ใช่ประเด็นที่สำคัญในด้านผลลัพธ์ด้านสุขภาพมากนัก ถึงแม้ว่านักวิชาการด้านอื่นๆ หรือ NGO อาจสนใจประเด็นเรื่องศักดิ์ศรี แต่เอาเข้าจริง เรื่องนี้อาจไม่ใช่เรื่องที่คนจนหรือประชาชนทั่วไปให้ความสำคัญมากนัก ถ้าเขาได้รับบริการที่มีคุณภาพและมาตรฐานโดยไม่ขึ้นกับสถานะทางการเงินของเขาจริงๆ
หมายเหตุ เผยแพร่ครั้งแรกใน ประชาไท เมื่อ 29 ธันวาคม 2559 ในชื่อ ปีหน้า ‘สวัสดิการสุขภาพ’ มุ่งสู่ ‘สังคมสงเคราะห์’ (?) เมื่อรัฐลดบทบาท เพิ่มภาระประชาชน และ เฟซบุ๊ก ดร.วิโรจน์ ณ ระนอง
