.jpg)
https://kyotoreview.org/yav/thailands-universal-health-coverage-under-the-coup-detat-is-a-coinsurance-raise-good/
ผมเห็นคนแชร์ข่าวที่พลเอกประยุทธ์พูดถึงการักษาพยาบาลฟรีว่าทำให้คนไม่รักษาสุขภาพตัวเอง การอธิบายแบบนั้นในทฤษฎีทางเศรษฐศาสตร์สุขภาพเขาบอกว่าเป็นกรณีย่อยของปัญหา Moral Hazard (ซึ่งความจริงไม่เกี่ยวกับเรื่องคุณธรรมแต่อย่างใด) เรียกวา Ex-Ante Moral Hazard ทฤษฎีอันนี้ถูกยกอ้างบ่อยครั้งทั้งๆ ที่ความจริงทฤษฎีนี้มีงานวิจัยที่น่าเชื่อถือ (ที่ลงในวารสารด้านเศรษฐศาสตร์สุขภาพระดับท็อป) มาสนับสนุนน้อยมาก ในกรณีเมืองไทย มีงานของอาจารยวรรณวิภางค์ (Yuwi Manachotphong) คณะเศรษฐศาสตร์ ธรรมศาสตร์ ซึ่งใช้ข้อมูลที่ใช้การสุ่มทั้งประเทศ มีงานของผม (ซึ่งยังไม่เสร็จอยู่ดี... หลายปีแล้ว) ซึ่งใช้ข้อมูลสุ่มจากเฉพาะครัวเรือนในชนบท แต่ติดตามครัวเรือนเดิมเป็นระยะเวลา 20 ปีแล้ว จากหลักฐานเชิงประจักษ์ที่ได้จากข้อมูลทั้งสองชุดก็ไม่พบว่าการรักษาฟรีจากโครงการสามสิบบาททำให้คนดื่มเหล้า สูบบุหรี่มากขึ้นแต่อย่างไร
นี่ไม่ใช่ครั้งแรกที่หัวหน้ารัฐบาลทหารพูดดิสเครดิต ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า ผม *คาดเดา* (ย้ำว่าคาดเดานะครับ ไม่มีหลักฐานเชิงประจักษ์) ว่าการพูดดิสเครดิตอย่างเป็นระบบแบบนี้มันเกี่ยวข้องกับเศรษฐศาสตร์การเมืองในการกำหนดนโยบายสุขภาพ ต้องเข้าใจก่อนเลยว่าการวางนโยบายสาธารณะ มันแทบเป็นไปไม่ได้ที่ทุกคนได้ประโยชน์หมด เกือบทั้งหมดมันต้องมีคนได้และคนเสีย นโยบายสาธารณสุขก็เช่นกัน มันเหมือนการเล่นชักเย่อระหว่างฝ่าย “อุปสงค์” (คนไข้) และฝ่าย “อุปทาน” (ผู้ให้บริการ) ในการกำหนดราคาการรักษา ระบบสาธารณสุขแบบที่มีรัฐบาลจ่ายเป็นเพียงผู้เดียว (single payer) อาจถือเป็นชัยชนะของฝั่งคนไข้ เพราะเมื่อรัฐเป็นตัวแทนของฝั่งคนไข้และทำหน้าที่เป็นผู้ผูกขาดอำนาจการซื้อบริการก็เท่ากับมีอำนาจในการต่อรองราคากับฝั่งผู้ให้บริการได้ ที่เห็นชัดๆเลยคือในประเทศพัฒนาแล้วด้วยกัน ในประเทศที่ไม่มีระบบ single payer อย่างสหรัฐฯ ค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลแพงกว่าประเทศพัฒนาแล้วประเทศอื่นอย่างมาก
มาถึงว่าแล้วนโยบายสาธารณสุขถูกกำหนดมาจากไหน คำตอบก็คือกำหนดจาก “การเมือง” นี่แหละครับ ผู้เล่นในสนามการเมืองเป็นตัวแทนอีกทีหนึ่งของผู้มีส่วนได้เสียไม่ว่าจะฝั่งคนไข้หรือฝั่งผู้ให้บริการ ในบทความที่ผมเขียนลงวารสาร Kyoto Review of Southeast Asia ของมหาวิทยาลัยเกียวโต ซึ่งอาจารย์ Pavin Chachavalpongpunซึ่งเป็นบรรณาธิการอยู่แกชวนให้ผมส่งบทความที่ตัดจากธีสิสของผมไปลง บทความอันนี้เกิดจากการที่ผมศึกษาประสิทธิภาพในการใช้จ่ายของโครงการสามสิบบาทฯ โดยการเพิ่มเติมประเด็นในเชิงเศรษฐศาสตร์การเมืองซึ่งได้ข้อมูลจากการพูดคุยกับผู้มีส่วนเกี่ยวข้องในการกำหนดนโยบายสาธารณสุข ในเดือนมีนาคมปีนี้ ผมได้มีโอกาสกลับเมืองไทย ได้พบกับผู้บริหารของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) และนักวิจัยด้านนโยบายสาธารณสุขที่เป็นที่ยอมรับในระดับนานาชาติท่านหนึ่ง (supervisor ของผมตอนที่อยู่สแตนฟอร์ดยังพูดถึงท่านนี้ ในบทความผมก็อ้างอิงชื่อท่านครับ ถ้าอ่านละเอียดจะเจอ) ทั้งสองท่านพูดตรงกันว่าหลังการปฏิวัติมันคือการแข่งขันกันในการ “เข้าถึงตัว” ผู้มีอำนาจหลังการรัฐประหารเพื่อช่วงชิงอำนาจในการกำหนดนโยบายสาธารณสุขเลย เราเลยได้เห็นการโยนหินถามทางมาเนืองๆ จากรัฐบาลทหารในเรื่อง “การร่วมจ่าย” ในโครงการสามสิบบาท มาตลอดสี่ปีกวาๆ มานี้
ปล. 1 ข้อมูลที่ผมได้จากการพูดคุยนี่อาจไม่ได้ครบถ้วนหรือรอบด้านนะครับ อาจมีคุณหมออีกหลายคนที่ไม่ได้คิดแบบนี้แต่ผมไม่มีโอกาสได้เข้าไปคุยแบบคุณหมอกลุ่มที่ผมไปคุยไง แต่แน่นอนว่าผม represent ฝั่งคนไข้ ผมก็ต้องหาหลักฐานเพื่อสนับสนุน argument ของผมนะครับ
ปล. 2 ตัวเลขทั้งหลายนี่เอามาจากเวอร์ชั่นเก่าของเปเปอร์ผมนะครับ เวอร์ชั่นใหม่จะปรับปรุงอีกเยอะ แต่ตัวเลขยังไม่ finalized เลยไม่อยากอ้างถึง รอให้ลงเป็น working paper ของที่ศูนย์ฯ ที่สแตนฟอร์ดก่อน ค่อยอ้างอีกทีนะครับ
อ้างอิงงานของ อ. วรรณวิภางค์ https://spiral.imperial.ac.uk/…/1…/4/Ghislandi%202013-03.pdf
Natt Hongdilokkul
