สรุปข้อเท็จจริง-บันทึกไต่สวนการตาย ‘บุ้ง’ เนติพร คำถามสำคัญถึงมาตรฐานทางการแพทย์และกู้ชีพในเรือนจำ (การใส่ท่อช่วยหายใจผิดตำแหน่ง ใส่ท่อช่วยหายใจล่าช้ามากกว่า 20 นาทีหลังหมดสติ และอื่นๆ)

https://www.facebook.com/lawyercenter2014/posts/1439226054714527

ศูนย์ทนายความเพื่อสิทธิมนุษยชน 

8 hours ago
·
สรุปข้อเท็จจริง-บันทึกไต่สวนการตาย ‘บุ้ง’ เนติพร คำถามสำคัญถึงมาตรฐานทางการแพทย์และกู้ชีพในเรือนจำ
.
.
ในวันที่ 15 ก.ค. 2569 เวลา 09.00 น. ศาลจังหวัดธัญบุรีนัดฟังคำสั่งไต่สวนการตายของ “บุ้ง” เนติพร นักกิจกรรมกลุ่มทะลุวัง วัย 28 ปี ตามประมวลกฎหมายวิธีพิจารณาความอาญา มาตรา 150 กรณีเสียชีวิตเมื่อวันที่ 14 พ.ค. 2567 ระหว่างที่ถูกคุมขังคดีมาตรา 112 ในเรือนจำ โดยมีประเด็นสำคัญคือ โรงพยาบาลราชทัณฑ์ได้ให้ความช่วยเหลือและกู้ชีพเนติพรตามมาตรฐานทางการแพทย์หรือไม่
.
กรณีดังกล่าวสืบเนื่องจาก เนติพรถูกถอนประกันในคดีมาตรา 112 เหตุทำโพล “ขบวนเสด็จสร้างความเดือดร้อนหรือไม่” พร้อมกับถูกลงโทษจำคุก 1 เดือน ในคดีละเมิดอำนาจศาล จากนั้นเนติพรอดอาหารประท้วงระหว่างถูกคุมขังไม่น้อยกว่า 65 วัน และถูกขังทั้งสิ้น 110 วันก่อนเสียชีวิตลง และภายหลังจากเธอเสียชีวิต 2 ปี ศาลชั้นต้นพิพากษายกฟ้องในคดีที่เธอถูกขังมาโดยตลอดจนเสียชีวิต
.
ก่อนศาลนัดฟังคำสั่ง ชวนอ่านสรุปลำดับเหตุการณ์ตั้งแต่ที่เนติพรถูกคุมขังในเรือนจำครั้งสุดท้าย ก่อนจะเสียชีวิต และบันทึกการไต่สวนการตาย โดยมีพยานฝ่ายผู้ร้องและฝ่ายญาติผู้ตายเบิกความรวม 8 ปาก และใช้ระยะเวลาในชั้นศาลกว่า 2 ปี
.
.
ประเด็นสำคัญในการไต่สวนการตาย “บุ้ง” เนติพร: รพ.ราชทัณฑ์ให้ความช่วยเหลือและกู้ชีพตามมาตรฐานทางการแพทย์หรือไม่
.
เมื่อวันที่ 4 พ.ย. 2567 พนักงานอัยการจังหวัดธัญบุรีเป็นผู้ร้องขอไต่สวนการตายต่อศาลจังหวัดธัญบุรี ตามประมวลกฎหมายวิธีพิจารณาความอาญา มาตรา 150 ซึ่งระบุไว้ว่า “ในกรณีที่เกิดการเสียชีวิตระหว่างอยู่ในการควบคุมตัวของเจ้าพนักงาน เมื่อพนักงานอัยการได้รับสำนวนชันสูตรพลิกศพแล้ว ให้ทำคำร้องขอต่อศาลชั้นต้นแห่งท้องที่ที่ศพนั้นอยู่ เพื่อให้ศาลทำการไต่สวนและทำคำสั่งแสดงว่าผู้ตายคือใคร ตายที่ไหน เมื่อใด และถึงเหตุและพฤติการณ์ที่ตาย ถ้าตายโดยคนทำร้ายให้กล่าวว่าใครเป็นผู้กระทำร้ายเท่าที่จะทราบได้”
.
โดยสรุปแล้ว คดีมีการไต่สวนทั้งสิ้น 4 นัด โดยไต่สวนพยานผู้ร้องระหว่างวันที่ 20 ส.ค. 2568, 8 ต.ค. 2568 และ 5 ก.พ. 2569 ส่วนญาติผู้ตายมีการไต่สวนพยานในวันที่ 8 พ.ค. 2569
.
ประเด็นสำคัญของฝ่ายญาติผู้ตายในการไต่สวน คือ โรงพยาบาลราชทัณฑ์ได้ให้ความช่วยเหลือและกู้ชีพเนติพรตามมาตรฐานทางการแพทย์หรือไม่ โดยแบ่งออกเป็นประเด็นหลัก ดังนี้
.
การใส่ท่อช่วยหายใจผิดตำแหน่ง ฝ่ายญาติชี้ประเด็นว่าท่อช่วยหายใจถูกใส่เข้าไปใน “หลอดอาหาร” แทนที่จะเป็น “หลอดลม” ส่งผลให้ออกซิเจนไม่เข้าปอด แต่เข้าไปในกระเพาะอาหาร (เห็นได้ชัดจากท้องบวมพองลม และผลเอกซเรย์ปอด และการชันสูตร)
.
มาตรฐานการกู้ชีพไม่เป็นไปตามเกณฑ์ เริ่มต้นใส่ท่อช่วยหายใจล่าช้ามากกว่า 20 นาทีหลังหมดสติ ทั้งที่สมองขาดออกซิเจนได้เพียง 4 นาที
.
การจ่ายยาที่ไม่เหมาะสม มีการจ่ายยาขับปัสสาวะ (Furosemide) ซึ่งยาดังกล่าวมีฤทธิ์ขับโพแทสเซียมออกทางปัสสาวะให้เนติพร ทั้งที่ทราบว่าในขณะนั้นเนติพรมีระดับโพแทสเซียมในเลือดต่ำในระดับวิกฤตอยู่แล้ว (เนติพรมีค่าโพแทสเซียมประมาณ 2.6-2.7 ซึ่งค่าปกติอยู่ที่ 3.5-5.0 mmol/L) ทั้งที่มียาชนิดอื่นที่เหมาะสมกว่า (Spironolactone) ซึ่งไม่ขับโพแทสเซียม
.
ทั้งนี้ ภาวะโพแทสเซียมต่ำ ทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะ จนนำไปสู่ภาวะหัวใจหยุดเต้นกระทันหันได้
.
การดูแลสุขภาพจิต พบว่าการประเมินสุขภาพจิตของเนติพรในช่วงที่ถูกคุมขังกระทำเพียงครั้งเดียว ซึ่งพยานฝ่ายญาติเห็นว่าไม่เพียงพอต่อการดูแลเพื่อป้องกันความเสี่ยงและปกป้องชีวิตในภาวะวิกฤต
.
.
ทั้งนี้ ฝ่ายญาติเห็นด้วยว่าสาเหตุหลักในการเสียชีวิตคือการเสียสมดุลเกลือแร่ในเลือด แต่มีประเด็นสำคัญที่ต้องพิจารณาคือ “การรักษาพยาบาลก่อนเสียชีวิต (โดยเฉพาะการจ่ายยาและการกู้ชีพที่ผิดพลาด) มีส่วนสำคัญที่ทำให้เนติพรถึงแก่ความตายหรือไม่”
.
.
อ่านบันทึกการไต่สวนและคำเบิกความทั้งหมดบนเว็บไซต์: https://tlhr2014.com/archives/84556














.....

เพิ่มเติม

ข้อสังเกตและคำถามสำคัญด้านมาตรฐานการกู้ชีพอื่นๆ

ศักยภาพของห้องฉุกเฉินและอุปกรณ์: ในทัณฑสถานโรงพยาบาลราชทัณฑ์ซึ่งเป็นสถานพยาบาลเฉพาะทางที่ดูแลผู้ต้องขัง มีอุปกรณ์กู้ชีพที่ทันสมัยและพร้อมใช้งานในภาวะวิกฤต เช่น เครื่องช่วยหายใจ หรือกล้องส่องทางเดินหายใจ (Video Laryngoscope) ที่ช่วยป้องกันการใส่ท่อผิดตำแหน่ง พร้อมใช้งานเพียงใดในเช้าวันเกิดเหตุ?

ความเชี่ยวชาญของบุคลากรเวร: บุคลากรทางการแพทย์ที่ทำหน้าที่กู้ชีพในขณะนั้น มีความเชี่ยวชาญในการทำหัตถการฉุกเฉินระดับสูง (Advanced Life Support) มากน้อยเพียงใด และมีการประเมินซ้ำ (Re-evaluation) หรือไม่ว่าท่อที่ใส่เข้าไปนั้นอยู่ถูกตำแหน่งหลังจากทำ CPR

ความล่าช้าในการส่งตัว: บุ้งหมดสติและได้รับการกู้ชีพตั้งแต่เวลาประมาณ 06.23 น. แต่ทว่ากำหนดการส่งตัวมาถึงโรงพยาบาลธรรมศาสตร์ฯ กลับเป็นเวลา 09.30 น. ซึ่งใช้เวลารวมเกือบ 3 ชั่วโมงในการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยวิกฤต

ข้อมูลเหล่านี้ขัดแย้งกับคำแถลงในช่วงแรกของกรมราชทัณฑ์ที่ระบุว่าได้ให้การช่วยเหลือตามมาตรฐานวิชาชีพอย่างเต็มกำลัง ทางครอบครัวและศูนย์ทนายความเพื่อสิทธิมนุษยชนจึงได้ใช้กระบวนการไต่สวนการตายในชั้นศาล เพื่อเรียกพยานหลักฐานสำคัญ อาทิ ภาพจากกล้องวงจรปิดในห้องฉุกเฉิน และ ประวัติการรักษาพยาบาลย้อนหลัง 5 วันก่อนเสียชีวิต เพื่อนำมาพิสูจน์ความจริงและเรียกร้องความโปร่งใส รวมถึงการปฏิรูปมาตรฐานการแพทย์ในเรือนจำไทย เพื่อไม่ให้เกิดความสูญเสียในลักษณะนี้กับผู้ต้องขังรายอื่นอีก