เศรษฐศาสตร์สาธารณสุข : เรารู้ว่าเราจะหิวข้าวทุกวันตอนเที่ยงๆ แต่เราไม่รู้ว่าเมื่อไหร่เราจะเจ็บป่วย...เรารู้ราคาอาหารก่อนที่เราจะจ่ายเงินซื้อ แต่เรามักไม่รู้ค่ารักษาพยาบาล จนกว่าจะได้รับการรักษาแล้ว...

ความไม่แน่นอนกับตลาดสุขภาพ

โดย นพ.อุดมศักดิ์ แซ่โง้ว

อาจารย์ประจำสำนักวิชาแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยวลัยลักษณ์

ASTVผู้จัดการออนไลน์
24 มิถุนายน 2558

เรารู้ว่าเราจะหิวข้าวทุกวันตอนเที่ยงๆ แต่เราไม่รู้ว่าเมื่อไหร่เราจะเจ็บป่วย เราสามารถเลือกซื้ออาหารมาทานด้วยตัวเอง แต่เวลาเราเจ็บป่วยไม่สบาย เรารู้แค่ว่าต้องไปโรงพยาบาล แต่เราไม่อาจเลือกได้ว่า เราจะได้รับการรักษาอะไรบ้าง เราเลือกอาหารที่อยากทานตามระดับความหิวและเงินในกระเป๋า หิวมากก็ทานมาก มีเงินน้อยก็เลือกทานอาหารราคาถูก เรารู้ราคาอาหารก่อนที่เราจะจ่ายเงินซื้อ แต่เรามักจะรู้ค่ารักษาพยาบาลหลังจากได้ทำการตรวจรักษาทั้งหมดไปแล้ว

การเข้ารับบริการทางการแพทย์จึงไม่เหมือนการซื้ออาหาร ที่เราเป็นผู้ตัดสินใจเองได้ว่าจะเลือกบริโภคอาหารประเภทใด การรักษาพยาบาลที่เราได้รับ (บริโภค) ขึ้นอยู่กับว่าหมอจะสั่งการรักษาอย่างไร ซึ่งการตัดสินใจของหมอนั้นก็ขึ้นอยู่กับว่าเราป่วยเป็นโรคอะไร ไม่เหมือนการซื้ออาหารที่เราทราบราคาก่อนที่จะจ่ายเงินซื้อ แต่สำหรับความเจ็บป่วย เรามักจะได้รับการรักษาก่อนและทราบค่าใช้จ่ายทีหลัง และที่สำคัญหากเราทานอาหารอย่างเพียงพอก็จะอิ่มทุกครั้ง แต่เวลาเจ็บป่วยแม้ได้รับการรักษาอย่างถูกต้องตามหลักวิชาแพทย์แล้วก็ตาม แต่เราก็มีโอกาสที่จะรักษาไม่หายก็ได้

ความไม่แน่นอนว่าเมื่อไรจะเจ็บป่วย (เมื่อไรจะเกิดอุปสงค์หรือ demand ต่อการรักษาพยาบาล) ความไม่แน่นอนว่าต้องได้รับการรักษาอะไรบ้าง (จะเกิด demand ต่อสินค้าชนิดใดบ้าง) การที่รู้ราคาหลังจากการบริโภค (การเข้ารับการรักษาพยาบาล) และความไม่แน่นอนในผลของการรักษา เป็นลักษณะที่สำคัญของสินค้าที่มีชื่อว่า “การรักษาพยาบาล” คุณสมบัติเหล่านี้ ทำให้การรักษาพยาบาลมีลักษณะแตกต่างจากสินค้าทั่วไปที่เราคุ้นเคยกัน

เราจะมีวิธีการจัดการกับความไม่แน่นอนเหล่านี้อย่างไร? ลองพิจารณาสถานการณ์สมมติต่อไปนี้ นาย ก อายุ 60 ปี มีโรคประจำตัวคือ เบาหวาน จากงานวิจัยทางการแพทย์หมอรู้ว่าภายใน 1 ปีข้างหน้า นาย ก มีโอกาสป่วยเป็นโรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน 5% แต่หมอไม่สามารถฟันธงได้ว่า นาย ก จะเป็นโรคหัวใจหรือไม่ หากมีผู้ป่วยแบบนาย ก อยู่ 100 คน เราก็จะทราบแค่ว่าในกลุ่มนี้จะมี 5 คน ที่จะป่วยเป็นโรคหัวใจแต่ไม่สามารถระบุได้ว่าเป็นคนไหน ถ้าค่ารักษาโรคหัวใจเท่ากับ 200,000 บาท คนที่โชคร้ายเป็นโรคหัวใจก็ต้องจ่ายค่ารักษา 200,000 บาท คนที่โชคดีไม่ป่วยก็ไม่ต้องจ่ายเงินสักบาท ทั้งๆ ที่ทุกคนมีความเสี่ยงที่เท่ากัน

เมื่อเป็นเช่นนี้ ผู้ป่วยอาจจะรวมกลุ่มกัน โดยที่รู้ว่ามี 5 คนที่จะเกิดโรคหัวใจ และค่ารักษาพยาบาลของ 5 คน คือ 200,000 x 5 = 1,000,000 บาท แทนที่จะรอให้เจ็บป่วยคนในกลุ่มทั้ง 100 คน ยอมจ่ายเงินคนละ 10,000 บาทตั้งแต่แรกไว้เป็นกองกลาง (ได้เงินรวม 1 ล้านบาท เท่ากับค่ารักษาคนป่วย 5 คนพอดี) เงินก้อนนี้จะถูกนำไปใช้รักษาคนในกลุ่มที่ป่วยเป็นโรคหัวใจ

วิธีการนี้ช่วยขจัดความเสี่ยงที่จะต้องมาลุ้นว่าใครจะต้องจ่าย 200,000 บาท หากโชคร้าย หรือไม่ต้องจ่ายเลยสักบาทหากโชคดี มาเป็นการจ่ายเงินจำนวนที่แน่นอน แต่จ่ายเพียง 10,000 บาท ซึ่งเป็นจำนวนที่น้อยกว่า 200,000 บาทอยู่มาก นักเศรษฐศาสตร์เชื่อว่าคนส่วนใหญ่มีพฤติกรรมแบบหลีกเลี่ยงความเสี่ยง (risk averse) จะพึงพอใจต่อการจ่ายเงิน 10,000 บาท ก่อนจะเกิดโรค มากกว่าไปลุ้นเอาภายหน้าว่าจะต้องจ่าย 200,000 บาท หรือไม่ต้องจ่ายเลยสักบาท และวิธีการนี้ทำให้คนที่มีความเสี่ยงที่เท่ากันจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่ากัน โดยไม่ขึ้นกับความโชคดี หรือโชคร้าย

วิธีการที่กล่าวมา คือ การประกันสุขภาพนั่นเอง การซื้อบริการสุขภาพในรูปแบบการซื้อประกัน ทำให้การรักษาพยาบาลมีลักษณะเหมือนสินค้าทั่วไปมากขึ้น คือ รู้ราคาที่แน่นอนก่อนจะซื้อ และเป็นการจ่ายเงินซื้อก่อนที่การบริโภคจะเกิดขึ้น การซื้อบริการสุขภาพด้วยการซื้อประกันอาจจะถือได้ว่าสมเหตุสมผลกว่าการซื้อบริการสุขภาพเป็นครั้งๆ เมื่อเจ็บป่วย ด้วยเหตุนี้นโยบายสุขภาพของภาครัฐ ทั้งสวัสดิการข้าราชการ ประกันสังคม และนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (30 บาทรักษาทุกโรค) ล้วนแต่ถูกจัดขึ้นในลักษณะการประกันสุขภาพทั้งสิ้น

ถึงตอนนี้ผู้อ่านอาจจะมีคำถามในใจว่า ทำไมรัฐจึงต้องเป็นผู้ซื้อประกันสุขภาพให้ประชาชน? ทำไมไม่ให้ประชาชนเลือกซื้อประกันจากบริษัทเอกชนตามความสมัครใจ? คนไทยหลายคนมองว่านโยบายหลักประกันสุขภาพจากภาครัฐเป็นเพียงนโยบายประชานิยมเพื่อเพิ่มคะแนนเสียงของนักการเมืองเท่านั้น อย่างไรก็ดีการที่รัฐบาลเป็นผู้ซื้อประกันสุขภาพให้ประชาชนทั้งประเทศนั้น มีเหตุผลทางเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขรองรับอยู่ไม่น้อย

ประการแรก ประชาชนที่มีรายได้ต่ำมีแนวโน้มจะมีสุขภาพที่แย่กว่าประชาชนที่มีรายได้สูง

ประการที่สอง บริษัทประกันเอกชนมักจะมีการเรียกเก็บเบี้ยประกันตามระดับความเสี่ยงที่จะเกิดโรค คนที่สุขภาพแย่กว่าต้องจ่ายเบี้ยประกันสูงกว่า ผู้มีรายได้ต่ำจึงมีแนวโน้มที่จะต้องจ่ายค่าเบี้ยประกันที่แพงกว่าผู้ที่มีรายได้สูง

ประการที่สาม การที่เบี้ยประกันของกลุ่มผู้มีรายได้ต่ำแพงกว่าแต่มีกำลังซื้อที่ต่ำกว่า จะส่งผลให้กลุ่มผู้มีรายได้ต่ำจะเป็นประชาชนกลุ่มที่เข้าไม่ถึงบริการสุขภาพเพราะไม่สามารถซื้อประกันสุขภาพได้

จากเหตุผลทั้ง 3 ประการข้างต้น หากปล่อยให้การซื้อขายในตลาดสุขภาพเป็นไปโดยกลไกตลาดเสรี สิ่งที่เกิดขึ้น ก็คือ กลุ่มผู้มีรายได้น้อยซึ่งมีสภาวะสุขภาพที่แย่ที่สุด ซึ่งเป็นกลุ่มที่มีความจำเป็นต้องได้รับบริการรักษาพยาบาลมากที่สุด เป็นกลุ่มแรกที่เข้าไม่ถึงการรักษาพยาบาล

การที่รัฐบาลเป็นผู้ซื้อประกันสุขภาพให้ประชาชนจึงช่วยแก้ปัญหานี้ได้ เพราะรัฐบาลซื้อประกันสุขภาพให้ประชาชนทุกคนโดยไม่แบ่งแยกตามระดับความเสี่ยงด้านสุขภาพและกำลังซื้อ การดำเนินนโยบายนี้จึงช่วยลดความเหลื่อมล้ำทางด้านสุขภาพระหว่างผู้มีรายได้น้อยกับผู้ที่มีรายได้สูง นอกจากนี้การดำเนินนโยบายหลักประกันสุขภาพของรัฐ ทำให้กลุ่มที่มีความจำเป็นต้องได้การรักษาพยาบาลสูงเข้าถึงการบริการได้ เป็นการเพิ่มประสิทธิภาพโดยภาพรวมของระบบสาธารณสุข เพราะกลุ่มนี้มีแนวโน้มที่จะได้รับประโยชน์จากการรักษามากกว่ากลุ่มที่มีสุขภาพโดยรวมค่อนข้างดี (คนสุขภาพดีต้องการการรักษาพยาบาลในระดับที่ต่ำกว่า) การดำเนินนโยบายนี้ของรัฐจึงทั้งช่วยลดความเหลื่อมล้ำในสังคม และเพิ่มประสิทธิภาพโดยรวมของระบบบริการสาธารณสุข

กล่าวโดยสรุป ในทางเศรษฐศาสตร์ถือว่าการรักษาพยาบาลเป็นสินค้าที่มีความพิเศษเพราะมีระดับความไม่แน่นอนที่สูงกว่าสินค้าทั่วๆไปอยู่มาก การใช้หลักตลาดเสรีในการซื้อขายบริการสุขภาพจึงเป็นวิธีการที่ไม่สู้จะเหมาะสมนักเพราะมีแนวโน้มที่จะเพิ่มความเหลื่อมล้ำในสังคม รวมทั้งทำให้ประสิทธิภาพโดยรวมของระบบบริการสาธารณสุขต่ำกว่าที่ควรจะเป็น การที่รัฐบาลเข้ามาแทรกแซงตลาดบริการสุขภาพโดยการจัดประกันสุขภาพให้แก่ประชาชนชาวไทยทุกคนจึงเป็นการดำเนินนโยบายอย่างมีเหตุมีผล ไม่ได้เป็นเพียงแค่นโยบายประชานิยมมอมเมาประชาชนอย่างที่ชอบกล่าวอ้างกัน