ผู้บังคับการ #เรือหลวงสุโขทัย ที่ล่ม กำลังถูกกระทำให้กลายเป็นแพะ?

thaiarmedforce.com
yesterday
·
วิเคราะห์วินาทีที่ผู้บังคับการ #เรือหลวงสุโขทัย ตัดสินใจกลับไปยังสัตหีบ ที่ #กองทัพเรือ ยังไม่ได้แถลงให้ทราบ? (หรือไม่?)
กองทัพเรือแถลงผลการสอบสวนโดยบอกว่า ผู้บังคับการเรือหลวงสุโขทัยตัดสินใจหันหัวเรือย้อนกลับไปยังสัตหีบที่อยู่ห่างไป 300 กิโลเมตร ในสภาพที่น้ำเริ่มเข้าเรือ และเครื่องจักรใหญ่หรือเครื่องยนต์ทำงานได้แค่ 1 เครื่อง และมีสภาพอากาศที่รุนแรงถึง Sea State 7 รออยู่ข้างหน้า ซึ่งเมื่อมองย้อนหลังไป พบว่านี่คือการตัดสินใจสำคัญที่สุดที่นำไปสู่หายนะในครั้งนี้
แน่นอนว่าผู้บังคับการเรือต้องรับผิดชอบในการตัดสินใจ แต่การลงโทษผู้การเรืออย่างเดียวจะเป็นทางออกหรือไม่? TAF ลองวิเคราะห์เฉพาะช่วงเวลานั้น เพื่อดูว่ามีปัจจัยอะไรที่ส่งผลต่อเรือหลวงสุโขทัยบ้าง
ซึ่งต้องบอกว่าทั้งหมดนี้ เป็นเรื่องที่เราวิเคราะห์ขึ้นมาเอง เพราะกองทัพเรือไม่ได้แถลงเลย ซึ่งไม่แน่ใจว่าที่ไม่ได้แถลงเพราะเวลาน้อยแต่จะบรรจุอยู่ในรายงาน หรือไม่ได้ทำการวิเคราะห์?!?
สำหรับท่านที่ไม่อยากอ่านยาว ๆ สามารถข้ามไปยัง Session สุดท้ายของบทความได้เลยครับ
----------------------
ในการทำงานจริงนั้น เชื่อว่าผู้บังคับการเรือไม่สามารถที่จะจู่ ๆ ตัดสินใจหันหัวเรือจากประจวบฯ กลับไปยังสัตหีบได้แน่นอน เพราะแม้ผู้การเรือจะมีอำนาจเต็มในการตัดสินใจถึงความเป็นไปของเรือ แต่ใช่ว่าจะตัดสินใจได้ทุกเรื่อง หลายเรื่องควรจะต้องได้รับอนุมัติจากหน่วยงานที่สูงขึ้นไป เพราะไม่อย่างนั้นจู่ ๆ ผู้บังคับการเรือตัดสินใจหันหัวลงใต้ไปนอนค้างที่สิงคโปร์สัก 2 คืนก็ได้เลยสิ?
จริง ๆ แล้วโดยทฤษฎี การเปลี่ยนจุดหมายปลายทางแบบนี้ เชื่อว่าผู้บังคับการเรือต้องรายงานกับหน่วยบังคับบัญชาที่มีอำนาจ ซึ่งในกรณีนี้ก็คือทัพเรือภาคที่ 1 ซึ่งเรือหลวงสุโขทัยมาสังกัดในช่วงนั้น
คำถามคือในตอนนั้น ศูนย์ปฏิบัติการ ทัพเรือภาคที่ 1 (ศปก.ทรภ.1) ในฐานะหน่วยงานที่บังคับบัญชาเรือหลวงสุโขทัยอยู่นั้น ได้มีการประเมินสถานการณ์หรือไม่ โดยเฉพาะในกรณีนี้ที่ผู้บังคับการเรือได้รับข้อมูลอย่างจำกัดเพราะไม่สามารถออกไปตรวจการนอกเรือได้ และ ศูนย์ปฏิบัติการ ทัพเรือภาคที่ 1 เมื่อรับทราบว่าเรือหลวงสุโขทัยกำลังกลับสัตหีบ ในสภาพมีน้ำเข้าเรือ และเครื่องจักรใหญ่ใช้งานได้แค่เครื่องเดียว ได้มีการตรวจสอบสภาพอากาศกับกรมอุทกศาสตร์กองทัพเรือหรือไม่
1. ถ้ามีการตรวจสอบ ทำไมถึงไม่แจ้งข้อมูลสภาพอากาศให้กับเรือหลวงสุโขทัย หรือสั่งการให้เรือไม่เดินทางกลับสัตหีบ
2. ถ้าไม่ได้มีการตรวจสอบ ทำไมถึงไม่มีการตรวจสอบ เพราะ ศูนย์ปฏิบัติการ ทัพเรือภาคที่ 1 ควรจะติดตามสถานะของเรือทุกลำที่ขึ้นการบังคับบัญชากับทัพเรือภาคที่ 1 หรือจริง ๆ แล้วไม่มีกระบวนงานในการที่จะต้องตรวจสอบ
-------------------
ถ้าคำตอบเป็นข้อ 1. จะต้องถามกลับมาต่อว่า
1.1 กองทัพเรือมีขั้นตอนให้ศูนย์ปฏิบัติการ ทัพเรือภาคที่ 1 การตรวจสอบสภาพอากาศในพื้นที่ปฏิบัติการหรือไม่
1.1.1 ถ้าไม่มี ต่อไปจะต้องมี เช่น ต้องตรวจสอบสภาพอากาศกับกรมอุทกศาสตร์เป็นช่วง ๆ
1.1.2 ถ้ามี ได้มีการปฏิบัติตามขั้นตอนหรือไม่
1.1.2.1 ถ้าได้ปฏิบัติตามขั้นตอนโดยตรวจสอบสภาพอากาศแล้ว และพบว่าพยากรณ์อากาศไม่ได้ระบุว่าคลื่นลมในบริเวณนั้นมีความรุนแรงถึง Sea State 7 ดังนั้นแนวทางแก้ไขควรจะเป็นการกลับไปดูว่าพยากรณ์อากาศของกรมอุทกศาสตร์ กองทัพเรือมีความแม่นยำเพียงพอที่จะทำให้เรือสามารถปฏิบัติการได้อย่างปลอดภัยหรือไม่ ถ้าไม่ จะแก้ไขอย่างไร
1.1.2.2 ถ้าไม่ได้ปฏิบัติตามขั้นตอน แปลว่าต้องทบทวนกระบวนงานและการทำงานใหม่ให้มีการตรวจสอบสภาพอากาศและแจ้งสภาพอากาศกลับไปยังเรืออย่างสม่ำเสมอ เมื่อทบทวนแล้วให้ทำการฝึกกำลังพลใหม่ตั้งแต่ระดับบังคับบัญชาจนถึงระดับปฏิบัติ และต้องมีระบบตรวจสอบว่าได้มีการปฏิบัติตามกระบวนงานหรือไม่
1.2 ศูนย์ปฏิบัติการ ทัพเรือภาคที่ 1 ได้ทำการอนุมัติหรืออย่างน้อยที่สุดคือได้รับรายงานว่าเรือหลวงสุโขทัยจะกลับสัตหีบตามที่ผู้บังคับการเรือร้องขอหรือไม่
1.2.1 ถ้าไม่มี ทำไมการยกเลิกภารกิจหรือการเปลี่ยนภารกิจของผู้การเรือ จึงไม่มีการแจ้งขออนุมัติหรือแจ้งให้ศูนย์ปฏิบัติการ ทัพเรือภาคที่ 1 ทราบ
1.2.1.1 ถ้ามีการแจ้งแล้วหรือรับทราบแล้ว ได้มีการแจ้งข้อมูลสภาพอากาศกลับไปให้ผู้บังคับการเรือตัดสินใจหรือไม่ ถ้าไม่มีต้องแก้ไขกระบวนงาน แต่ถ้ามี ต้องดูว่า ศูนย์ปฏิบัติการ ทัพเรือภาคที่ 1 ร่วมประเมินสถานการณ์ด้วยหรือไม่ หรือรับทราบแค่การตัดสินใจของผู้บังคับการเรืออย่างเดียว ถ้าเป็นเช่นนั้น ต่อไปต้องแก้ไขกระบวนการว่าในกรณีวิกฤตหรือเชื่อว่าจะวิกฤต ศูนย์ปฏิบัติการ ทัพเรือภาคที่ 1 ต้องสนับสนุนหรือสั่งการหรือผู้บังคับการเรือได้
1.3 ถ้าศูนย์ปฏิบัติการ ทัพเรือภาคที่ 1 มีข้อมูลสภาพอากาศ และแจ้งข้อมูลสภาพอากาศกลับไปยังเรือสุโขทัยแล้ว แต่ข้อมูลสภาพอากาศนั้นไม่ได้มีการพยากรณ์ว่าคลื่นลมจะสูงถึง Sea State 7 ตรงนี้วิธีการแก้ก็คือการกลับไปตรวจสอบว่าจะพัฒนาการปฏิบัติงานของกรมอุทกศาสตร์ให้สามารถตรวจสอบสภาพอากาศได้แม่นยำขึ้นได้อย่างไร
---------------------
ถ้าคำตอบเป็นข้อ 2. จะต้องถามกลับมาต่อว่า
2.1 มีขั้นตอนและกระบวนงานที่ศูนย์ปฏิบัติการ ทัพเรือภาคที่ 1 จะต้องตรวจสอบสภาพอากาศและประเมินสถานการณ์และความเสี่ยงก่อนแจ้งกลับไปยังเรือหลวงสุโขทัยหรือไม่
2.1.1 ถ้าไม่มี แปลว่าต้องทบทวนกระบวนงานและการทำงานใหม่ให้มีการตรวจสอบสภาพอากาศและแจ้งสภาพอากาศกลับไปยังเรืออย่างสม่ำเสมอ เมื่อทบทวนแล้วให้ทำการฝึกกำลังพลใหม่ตั้งแต่ระดับบังคับบัญชาจนถึงระดับปฏิบัติ และต้องมีระบบตรวจสอบว่าได้มีการปฏิบัติตามกระบวนงานหรือไม่
2.1.2 ถ้ามี ทำไมถึงไม่มีการประเมินความเสี่ยงหรือแจ้งกลับไปยังผู้บังคับการเรือหลวงสุโขทัย หรือการประเมินความเสี่ยงแล้วแต่ผู้บังคับการยังยืนยันว่าสามารถนำเรือกลับไปได้ ตรงนี้ต้องมาดูว่าเป็นเรื่องของปัญหาในการบังคับบัญชาและการตัดสินใจหรือไม่ หรือมีปัญหาด้านวัฒนธรรมของการปฏิบัติงานในที่มุ่งความสำเร็จของภารกิจมากเกินไปจนละเลยปัจจัยอื่นที่นำมาสู่การสูญเสียหรือไม่
2.2 มีขั้นตอนและกระบวนงานที่เรือในสังกัดจะต้องรายงานความเคลื่อนไหวและสถานะต่อ ศูนย์ปฏิบัติการ ทัพเรือภาคที่ 1 หรือไม่
2.2.1 ถ้าไม่มี ก็ควรมี ควรจะออกแบบให้เรือมีการรายงานอย่างต่อเนื่องเพื่อช่วยกันประเมินสถานการณ์
2.2.2 ถ้ามี กลับมาสู่คำถามเดิมว่ามีการตรวจสอบสภาพอากาศและประเมินสถานการณ์และความเสี่ยงก่อนแจ้งกลับไปยังเรือหลวงสุโขทัยหรือไม่
---------------------
สรุปสั้น ๆ ก็คือ แค่การตัดสินใจของผู้บังคับการเรือที่จะกลับไปสัตหีบทั้งที่สภาพของเรือไม่พร้อม ได้รับข้อมูลจำกัด และไม่ทราบว่าสภาพอากาศข้างหน้าจะรุนแรงถึง Sea State 7 ก็ไม่ได้หมายความว่าการลงโทษผู้บังคับการเรือว่าตัดสินใจผิดพลาดแล้วจะจบ เพราะจะสังเกตุว่ามีหลายปัจจัยแวดล้อมที่ส่งผลต่อการตัดสินใจของผู้บังคับการเรือ
การสอบสวนที่ดีควรจะทราบว่า ณ การตัดสินใจหนึ่ง ๆ หรือเหตุการณ์หนึ่ง ๆ มันเกิดขึ้นได้อย่างไร เหตุการณ์ใดที่ส่งผลให้เหตุการณ์นั้นเกิดขึ้นได้ และย้อนกลับไปเรื่อย ๆ จนถึงต้นเหตุที่นำมาสู่เหตุการณ์นั้น หมายถึงเราควรจะทราบห่วงโซ่ของเหตุการณ์หรือ Chain of Events ทั้งหมดที่นำไปสู่การตัดสินใจหันหัวเรือกลับสู่สัตหีบของเรือหลวงสุโขทัย
และนี่เป็นแค่เหตุการณ์หรือการตัดสินใจเดียว ยังมีการตัดสินใจอีกหลายการตัดสินใจของผู้การเรือที่ควรจะต้องทำการตรวนสอบแบบนี้ เพราะการตรวจสอบแบบนี้จะนำไปสู่การทราบต้นเหตุที่แท้จริงของสิ่งที่เกิดขึ้น ระบุถึงช่องว่างที่ระบบที่ควรแก้ไข ซึ่งอาจมีทั้งกระบวนการตัดสินใจ กระบวนการควบคุมและสั่งการ การสนับสนุนการปฏิบัติงาน การประเมินสถานการณ์ ไปจนถึงวัฒนธรรมการทำงานหรือภาวะต่าง ๆ ที่ล้วนส่งผลต่อการตัดสินใจนี้
ซึ่งทั้งหมดนี้ ไม่มีระบุเอาไว้ในการแถลงผลการสอบสวนของกองทัพเรือเลย และเราไม่แน่ใจว่าจะมีบรรจุเอาไว้ในรายงานผลการสอบสวนหรือไม่ เพราะกองทัพเรือยังไม่เปิดเผยรายงานการสอบสวน เราจึงบอกว่า การแถลงผลการสอบสวนนั้นควรจะถือเป็นแค่รายงานการสอบสวนเบื้องต้นหรือ (Preliminary Report) เท่านั้น ไม่ควรถือว่าเป็นรายงานฉบับสมบูรณ์ (Final Report) เพราะมันยังมองสถานการณ์ไม่ครบถ้วน
ที่สำคัญที่สุด การแค่บอกว่าผู้บังคับการเรือตัดสินใจผิดให้ลงโทษ ไม่สามารถป้องกันไม่ให้เหตุการณ์ในลักษณะนี้เกิดขึ้นอีกในอนาคตได้แน่นอน เพราะระบบเดิม วัฒนธรรมเดิม การฝึกเดิม การทำงานเดิม และการตรวจสอบแบบเดิมที่ส่งผลให้เกิดเหตุโศกนาฎกรรมนี้ยังทำงานของมันอยู่แม้ในตอนนี้นั่นเอง