คำแนะนำก่อนและหลังการฉีดวัคซีนโควิด และ การแยกแยะระหว่าง “ปฏิกิริยาต่อวัคซีน” (ปกติ) กับอาการ “แพ้วัคซีน”

Sarinee Achavanuntakul - สฤณี อาชวานันทกุล
19h ·

เพื่อนหมอส่งมา เป็นประโยชน์มากค่ะ โดยเฉพาะการแยกแยะระหว่าง “ปฏิกิริยาต่อวัคซีน” (ปกติ) กับอาการ “แพ้วัคซีน”
.....
Benjawan Skulsujirapa
Yesterday at 3:19 AM ·

= คำแนะนำก่อนและหลังการฉีดวัคซีนโควิด =
ฉบับ practical และไม่ยาวเกินไป #รวมความเห็นส่วนตัวไปด้วยเด้อ
…
.
1. ไม่มีวัคซีนหรือยาใดปลอดภัย 100%
วันก่อนคนไข้ฝรั่งก็ถาม บอกว่าหมอบอกไงเชื่อหมดนะ ว่าแต่ยูว่ามันเซฟ 100% มั้ย นี่ตอบไวมากกว่า no vaccine is 100% safe, the same goes for all meds. คนไข้บอก หมอตอบไวไปมั้ย 55555 ฉันกลัวนะโว้ย ก็เลยบอก ก็มันจริง สิ่งที่ยูต้องรู้คือ ความเสี่ยงที่ว่ามันมากน้อยแค่ไหน คุ้มมั้ย แล้วก็ทำยังไงถึงจะลดภาวะแทรกซ้อนได้ ฉันเชียร์นะ สำหรับฉันมันคุ้มที่จะฉีด
.
2. ก่อนฉีด ขอให้ไม่มีประวัติแพ้วัคซีนที่อาจมี component ตรงกัน ถือว่าฉีดได้หมด ดูข้อมูล potential cross allergic reaction ของวัคซีนแต่ละตัวได้ที่นี่ >> https://drive.google.com/.../1K8aUGf2iB3Qd4Zc.../view...
.
3. ถ้าฉีดได้ ให้มาพิจารณาว่าควรฉีดเมื่อใดจึงจะดีที่สุด สิ่งที่ต้องการคือ 1) ช่วงที่ฉีดต้องปลอดภัย และ 2) อยากให้ภูมิขึ้นดี ในรายละเอียดคือ ..
.
3.1) ช่วงที่ฉีดต้องปลอดภัย
- มีโรคประจำตัว เกล็ดเลือดต่ำ ถ้าไม่มี active bleeding ฉีดได้ ไม่ต้องสนใจตัวเลข ให้กดนาน 5 นาที (ห้ามนวด, กดเองได้เลย) และอาจประคบเย็นต่อ
- ทานยาละลายลิ่มเลือด กลุ่ม warfarin ถ้าเป็นไปได้ เช็ค INR ในระยะก่อนฉีดไม่เกิน 1 สัปดาห์ ถ้า < 4 OK, ถ้าไม่มีผลเลือด +ไม่มีประวัติบ่งว่ามีเลือดออกผิดปกติ + กินยาสม่ำเสมอและไม่ได้ปรับยาในช่วง 1 เดือน ก็ให้ฉีดได้; ถ้าทานยาละลายลิ่มเลือดตัวอื่น หรือยาฉีด เช่น NOACs ให้เลี่ยงการฉีดช่วง peak ของยา คือ หลัง 2-4 ชม. ไปแล้ว เช่น กิน dabigatran ตอนเช้า ก็ไม่ต้องหยุดยา แต่ให้เลือกไปฉีดยาช่วงบ่ายแทน ทั้งหมดนี้ **ไม่แนะนำให้หยุดยา** หลังฉีดให้กดนาน 5 นาที (ห้ามนวด, กดเองได้เลย) และอาจประคบเย็นต่อ
- ไม่ฉีดวัคซีนถ้าอาการเจ็บป่วยเฉียบพลันยังไม่คงที่ เช่น ยังมีไข้สูง หรือเจ็บป่วยที่ยังต้องได้รับการรักษาใน รพ. เช่น กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน เป็นต้น
.
3.2) อยากให้ภูมิขึ้นดี = optimal timing ซึ่ง flexible* เพราะแม้ว่าการตอบสนองอาจมากน้อยต่างกันขึ้นกับความพร้อมของภูมิร่างกายในตอนนั้น แต่ยังไงฉีดแล้วแม้จะภูมิถูกกระตุ้นขึ้นได้น้อย แต่ก็ย่อมดีกว่าไม่มีภูมิต้านทานเลย, ส่วนใหญ่คนไข้ที่มีปัญหาคือนี้คนไข้โรคเลือด, มะเร็ง, ภูมิคุ้มกันบกพร่อง และคนไข้โรคข้อ
- หลังได้รับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิด หรือ ภูมิคุ้มกันบำบัด CAR-T cell Rx แนะนำให้ฉีดหลังการรักษาแล้วอย่างน้อย 3 เดือน
- solid organ transplant หลังผ่าตัด/หลังรักษา rejection อย่างน้อย 1 เดือน
- ฉีดวัคซีนก่อนให้การรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันหรือยาเคมีบำบัด 2-4 สัปดาห์
- ได้รับยากลุ่ม Ab therapy
.. ประวัติได้รับ monoclonal COVID-19 Ab หรือ convalescent plasma transfusion สำหรับการรักษา COVID-19 ให้รออย่างน้อย 3 เดือน
.. Rituximab แนะนำฉีดก่อนให้ยา 2 สัปดาห์ หรือหลังให้ยาอย่างน้อย 1 เดือน (ดีสุดคือ หลัง 6 เดือนไปเลยภูมิน่าจะตอบสนองได้ดีที่สุด)
.. Ab อื่นๆ เช่น omalizumab แนะนำฉีดก่อนหรือหลังให้ยาอย่างน้อย 1 สัปดาห์
- ได้รับยากดภูมิอื่นๆในระยะยาว เช่น prednisolone > 20mg/d หากโรคสงบแล้วและมีแนวโน้มลดยาได้ อาจพิจารณารอลดยาก่อนแล้วค่อยฉีดวัคซีน; MTX, leflunomide, mycophenolate, azathioprine, calcineurin inhibitors ถ้าโรคสงบแล้ว อาจพิจารณา withhold ยากลุ่มนี้ 1-2 สัปดาห์หลังให้วัคซีนแต่ละครั้ง; JAK inhibitor ถ้าโรคสงบอาจ withold ยาช่วง 1 สัปดาห์หลังให้วัคซีนแต่ละครั้ง **ถ้าโรคไม่สงบ ไม่แนะนำให้ withhold ยาเหล่านี้**
- HIV แน่นอนว่าถ้า CD4 ดีก็น่าจะตอบสนองต่อวัคซีนได้ดีกว่า แต่ในสถานการณ์ระบาดนี้ไม่ต้องสนใจ CD4 หรือ viral load ขอแค่ไม่มี active OIs ที่ยังต้องได้รับการรักษาใน รพ. อยู่ ใจพร้อมแล้วฉีดได้เลย
.
4. วันฉีดวัคซีน นอนให้พร้อมในคืนก่อนหน้า กินอาหาร กินยาประจำตัวไปตามปกติ ดื่มน้ำให้พอเพียง แต่ไม่ต้องยัดเยียด ทำใจให้สบาย เสื้อเอาแบบที่ถกขึ้นมาถึงหัวไหล่ได้ง่าย หลวมๆสบายๆ ใส่ mask สองชั้น (ข้างใน Sx mask ข้างนอก 3D cloth mask ลำดับให้ถูก และชนิดให้ถูก) หรือใครเฟี้ยวใส่ N95 ไปก็ได้ แล้วแต่สะดวกเลย ถ้ามี faceshield จะใส่ไปด้วยก็ได้ ไม่ซีเรียส พก alcohol gel ไปเอง เอาไว้พ่นมือเวลาสัมผัสสิ่งของ ใครติดชากาแฟหรือคาเฟอีนใดๆ ดื่มไปเหมือนเดิม ไม่ต้องงด ถ้างดอาจมี withdrawal symptoms เดี๋ยวจะมางงกับผลข้างเคียงวัคซีนอีก
.
5. ไปถึงแล้วอย่าเม้าท์กับคนอื่นมาก ไปอย่างสงบเสงี่ยมและกลับมาอย่างสงบเสงี่ยม รักษาระยะห่างกับคนอื่น
.
6. แนะนำฉีดไหล่ข้างที่เป็น non-dominant arm ยกเว้นคนไข้บางกลุ่มที่เคยได้รับการผ่าตัด esp เลาะ LN ที่แขน อาจพิจารณาฉีดเข้ากล้ามที่ตำแหน่งอื่นๆได้
.
7. สังเกตอาการหลังฉีดในพื้นที่ที่จัดไว้ อย่างน้อย 30 นาที ถ้ารู้สึกมีอาการผิดปกติใดๆก็ตาม ให้แจ้งเจ้าหน้าที่ทันที!
.
8. Allergic reaction (อาการแพ้) ชนิดที่ไม่แนะนำให้ฉีดเข็มสอง คือ spectrum ของการแพ้แบบ IgE mediated ซึ่งมักเกิดภายใน 4 ชม.
- Immediate reaction = เกิดอาการภายใน 4 ชม.
- severe immediate reaction คือ อาการแพ้ที่ต้องใช้ adrenaline ในการรักษา
ทั้ง severe และ non-severe immediate allergic reaction ของเมกาตอนนี้ไม่แนะนำให้ฉีดเข็มสองด้วยตัวเดิมแล้ว
.
คนไข้ที่มี anaphylaxis ประมาณ 10-20% ไม่มี cutaneous reaction ได้ ให้สังเกตอาการของระบบอื่นด้วย โดยเฉพาะ cardiovascular และ respiratory (criteria Dx หลากหลายมาก สำหรับ anaphy จำไว้ว่า overRx ดีกว่า underRx **clinical syndrome recognition**; ถ้าไม่แน่ใจเจาะ serum tryptase ช่วย confirm Dx ได้ เพราะมีผลในการพิจารณาเข็มสอง เจาะส่งภายใน 2 ชั่วโมงหลังเริ่มมีอาการ delay สุดคือเก็บเลือดไม่เกิน 5 ชม. หลังเริ่มมีอาการ)
https://www.cdc.gov/.../general.../adverse-reactions.html...
https://www.allergy.or.th/.../Thai_CPG_Anaphylaxis_2017...
.
8. Reactogenicity คือ ผลข้างเคียง อันเป็นปฏิกิริยาที่เกิดตามกลไกของวัคซีน, และคาดหวังว่าจะพบได้ (ค่อนข้างมากเลยสำหรับ AstraZeneca คร่าวๆประมาณ 60-70%, และถ้า mRNA ก็จะสูงกว่านี้อีก รวมๆ 70-75% ) แบ่งเป็น local และ systemic reaction เช่น ปวดบวมแดงร้อนตำแหน่งที่ฉีด ไข้ขึ้น ปวดเมื่อยตัว ปวดหัว อ่อนเพลีย ให้กินยาตามอาการ เช่นยา paracet ลดไข้ลดปวดได้ มากกว่านั้นกินยากลุ่ม NSAIDs ได้ (ใช้เท่าที่จำเป็น ระวังในคนไข้ที่กินยาละลายลิ่มเลือดอยู่หรือมีแนวโน้มเลือดออกง่าย) แต่ถ้ามีอาการทางระบบเช่น ผื่นขึ้น, หน้าบวมตาบวม, หายใจลำบาก, อาเจียน/ท้องเสีย ที่อาจเป็น allergic reaction ได้ และไม่แน่ใจ แนะนำให้ไปตรวจที่ รพ. หรือ clinic เพื่อไม่ให้พลาดการวินิจฉัยแพ้ยา (แพ้ยา ไม่เหมือนกับ reactogenicity)
.
9. คนที่มีโรคประจำตัวบางอย่าง อาจโดนกระตุ้นให้แย่ลงได้จากผลข้างเคียงหรือ ปฏิกิริยาแพ้/ผลข้างเคียงของวัคซีน ดังนั้นการ early detection และรักษาสิ่งพวกนี้จึงสำคัญ โดยเฉพาะใน 24 ชม. แรก
.
10. ผลข้างเคียงที่สำคัญของ Sinovac อาการทางระบบประสาท เกือบทั้งหมดพบใน 24 ชม. แรก หลังฉีด ส่วน AstraZeneca พบ 4-30 วันหลังฉีด (มากน้อยกว่านี้ได้เพราะนี่เป็นข้อมูลเบื้องต้นจากรายงานของทางฝั่งยุโรป ถ้า clinical syndrome fit ก็ investigate เลย) clinical syndrome ที่ต้องระวังคือ ปวดหัว & stroke-like, ชัก (CVST); ปวดท้องหรือปวดหลังอย่างรุนแรง (mesenteric vvs.) ตรวจเลือดพบมี Plt ต่ำร่วมด้วย (thrombosis site อื่นก็ได้ แต่สอง site นี้คือ feature พิเศษที่โดดเด่นกว่า thrombosis ตำแหน่งอื่นๆ สำหรับ VITT)
.
11. ในทางทฤษฎีผู้ป่วยโรคข้ออักเสบและโรคแพ้ภูมิตัวเอง, หรือโรคเกี่ยวกับ immune dysregulation ต่างๆ อาจมีโอกาสเกิดอาการโรคกำเริบได้ ภายหลังได้รับวัคซีนโควิด-19 แต่ประโยชน์จากการได้รับวัคซีนมากกว่าความเสี่ยงต่อโรคกำเริบ
.
12. ภาพที่ใส่มาคือ เอาไว้แยก immediate allergic reaction (ไม่ให้เข็มสองตัวเดิม), vasovagal symptoms และ reactogenicity ซึ่งทั้งสามอย่างนี้ ต่างกันทั้งหมด และสองอย่างหลังสามารถให้วัคซีนตัวเดิมได้ในครั้งต่อไป
#ผลข้างเคียงจากวัคซีนทุกอย่างรักษาให้หายหรือบรรเทาลงได้หากได้รับการวินิจฉัยและรักษาอย่างทันท่วงที