บีบีซีอธิบายระบบ สปสช. ละเอียดชัดเจนดี แนะนำให้อ่าน (ยาวมาก)

Atukkit Sawangsuk 

4 hours ago
·
บีบีซีอธิบายระบบ สปสช. ละเอียดชัดเจนดี แนะนำให้อ่าน (ยาวมาก)
ถึงแม้คนไม่มีพื้นฐานมาก่อนอาจเข้าใจยาก ก็ควรทำความเข้าใจไปทีละน้อย (ผมตามมาตลอดยังไม่เข้าใจทั้งหมดเลย)
ระบบการเงินของ สปสช. พัฒนาไปเยอะมาก โดยเฉพาะเรื่องความเท่าเทียมเป็นธรรม
คิดละเอียดยิบเช่นการบริหารค่าส่งต่อ การคิดอัตราผู้ป่วยในด้วยระบบ DRGs ซึ่งกรมบัญชีกลาง ประกันสังคม ก็เอาไปใช้
ปัญหาสำคัญคือ งบ สปสช.มีจำกัด เป็นงบปลายปิด ถ้าปลายปีงบประมาณพบว่าอัตราเบิกจ่ายเกินประมาณการณ์ ก็ต้อง Rerun คำนวณใหม่
เช่นจาก AdjRW 8,350 บาทต้องลดเป็น 7,700 บาท ตั้งแต่ต้นปี (ที่จ่ายไปแล้วก็ต้องเรียกคืน แต่ไม่ได้เรียกตัวเงิน ใช้วิธีหักจากที่จะจ่ายใหม่ โรงพยาบาลเอาอันนี้ไปหาว่า “เบี้ยวหนี้”)
ปีนี้ที่แก้ปัญหาเฉพาะหน้า คือของบกลางมาเพิ่ม
เลยบรรเทาลงไป
:
(เห็นคอมเมนท์หมอบางคนก็ยังมาด่า สปสช.
แบบเป็นหมอแล้วไม่เข้าใจระบบ ไม่สนใจศึกษาระบบ เอาแต่ด่าๆๆๆๆ)
.....

ทำความเข้าใจระบบการจ่ายเงินของ สปสช. เหตุใดจึงไม่สามารถจ่ายเงินให้โรงพยาบาลได้ตามต้นทุนการรักษาจริง


พล.ต.นพ.เหรียญทอง แน่นหนา ผู้อำนวยการ รพ.มงกุฎวัฒนะ ประกาศว่าโรงพยาบาลเตรียมยกเลิกสัญญาการเป็นหน่วยปฐมภูมิสำหรับผู้ป่วยสิทธิบัตรทองในปีงบประมาณ 2570 หลังถูก สปสช. ค้างจ่ายหนี้ค่ารักษาพยาบาล

นงนภัส พัฒน์แช่ม
ผู้สื่อข่าวบีบีซีไทย
4 พฤศจิกายน 2025

ประเด็นปัญหากองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ "กองทุนบัตรทอง" ซึ่งให้สวัสดิการรักษาพยาบาลแก่ผู้มีสิทธิกว่า 46 ล้านคน (ข้อมูล ณ เดือน ก.ย. 2568) ที่ไม่ได้เป็นข้าราชการและไม่ได้อยู่ในระบบประกันสังคม ถูกจุดชนวนขึ้นมาอีกครั้ง โดย พล.ต.นพ.เหรียญทอง แน่นหนา ผู้อำนวยการ รพ.มงกุฎวัฒนะ

ช่วงสามสัปดาห์ก่อน เขาประกาศจะงดให้บริการผู้ป่วยนอกในระบบบัตรทองตั้งแต่วันที่ 16 ต.ค. ที่ผ่านมา หลังถูกสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ซึ่งรับผิดชอบดูแลกองทุนนี้ ค้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลในหลายปีงบประมาณ ก่อนที่จะกลับมาให้บริการผู้ป่วยส่วนนี้ตามเดิมเมื่อวานนี้ (3 พ.ย.) หลัง สปสช. จ่ายเงินคืนให้แล้วบางส่วน

นอกจาก รพ.มงกุฎวัฒนะ ช่วงเดือนที่ผ่านมามีอีกหลายโรงพยาบาลที่ออกมาสะท้อนปัญหานี้ เช่น รพ.พุทธชินราช พิษณุโลก รพ.สระบุรี และ รพ.สุราษฎร์ธานี ที่เผชิญสภาพปัญหาคล้ายกัน คือถูกค้างจ่ายเงิน หรือถูกเรียกคืนเงินจากการปรับกฎเกณฑ์หรือตรวจสอบเวชระเบียน จนกระทั่งส่งผลกระทบกับเงินบำรุงโรงพยาบาล

ก่อนหน้านี้ ทพ.อรรถพร ลิ้มปัญญาเลิศ รองเลขาธิการและโฆษก สปสช. เคยออกมาเปิดเผยว่า สปสช.มีหนี้ค้างจ่ายต่อโรงพยาบาลทั่วประเทศทั้งภาครัฐและเอกชน รวมหลายพันล้านบาท จากการรายงานของสำนักข่าวไทยพีบีเอส

อย่างไรตาม ในช่วงปลายสัปดาห์ที่ผ่านมา เขาออกมาเปิดเผยว่า สปสช. ได้โอนเงิน 4,928 ล้านบาท ให้กับหน่วยบริการ 1,119 แห่งแล้ว ซึ่งเป็นการโอนเงินในส่วนของผู้ป่วยใน (IP) ตามมติ "ยกเลิกรีรัน" (หรือยกเลิกการเรียกคืนเงิน) ที่หารือร่วมกับสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข พร้อมประกาศว่า สปสช. ยังเตรียมโอนเงินงบค่าบริการผู้ป่วยนอก (OP) และค่าบริการสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรค (PP) แบบเหมาจ่าย ในปีงบประมาณ 2569 ให้กับโรงพยาบาลต่าง ๆ รวม 9,100 ล้านบาท ในวันที่ 31 ต.ค. เพื่อเสริมสภาพคล่อง

ก่อนจะวิเคราะห์ต่อว่าการโอนเงินคืนโรงพยาบาลต่าง ๆ เช่นนี้จะช่วยแก้ปัญหาได้ยั่งยืนแค่ไหน บีบีซีไทยชวนทำความเข้าใจสภาพปัญหาที่เกิดขึ้น ผ่านการทำความเข้าใจระบบการเบิกจ่ายเงินของ สปสช. โดยเฉพาะในส่วนที่เป็นประเด็นข้อร้องเรียนต่าง ๆ

โดยบีบีซีไทยพูดคุยกับ ผศ.นพ.สนั่น วิสุทธิศักดิ์ชัย ที่ปรึกษา ผอ.รพ.ศิริราช เพื่ออธิบายว่า เกิดอะไรขึ้นกับกองทุนสวัสดิการทางสุขภาพที่มีผู้ใช้สิทธิ์มากที่สุดในประเทศ เหตุใดจึงกลายเป็น รพ. ต่าง ๆ ต้องแบกรับต้นทุนที่ถูกค้างจ่าย

ต่อไปนี้จะเป็นการอธิบายระบบการจ่ายเงินของ สปสช. ตามแผนภูมิที่ ผศ.นพ.สนั่น ได้จัดทำขึ้นเพื่อพยายามอธิบายให้เห็นสิ่งที่เกิดขึ้นในทางปฏิบัติ นี่จึงไม่ใช่ข้อมูลทางการจาก สปสช. แต่เป็นภาพสะท้อนผ่านมุมมองของผู้ที่มีบทบาทในโรงพยาบาลซึ่งเป็นหน่วยปฏิบัติตามนโยบาย

การจัดสรรงบประมาณของ สปสช. เป็นอย่างไร

ก่อนอื่นเราต้องทำความเข้าใจการจัดสรรงบประมาณของ สปสช.ก่อน ซึ่ง ผศ.นพ.สนั่น อธิบายว่าจะมีอยู่ 2 ส่วนหลัก ๆ คือ "เงินเหมาจ่ายรายหัว" และ "เงินส่วนที่ไม่ใช่การเหมาจ่ายรายหัว"

ส่วนที่ต้องโฟกัสคือ "เงินเหมาจ่ายรายหัว" ซึ่ง สปสช. จะคิดคำนวณตามประชากรว่า คนหนึ่งคน ควรจะได้เงินรายหัวเท่าไหร่ เงินส่วนนี้จะถูกแบ่งออกเป็นหลายกอง หนึ่งในนั้นจะมี "งบผู้ป่วยในทั่วไป (IP)" และ "งบผู้ป่วยนอกทั่วไป (OP)" ซึ่งคือสองส่วนที่อยู่ในข้อร้องเรียนของโรงพยาบาลต่าง ๆ และมีคำอธิบายดังนี้

ระบบการจ่ายเงินสำหรับ "ผู้ป่วยนอกทั่วไป"

การจัดสรรงบประมาณของ สปสช. ให้กับหน่วยบริการต่าง ๆ มีหลายวิธี และอาจมีการปรับเปลี่ยนไปตามแต่ละปีงบประมาณ หรือแม้แต่ระหว่างปีงบประมาณ ซึ่ง สปสช. ต้องบริหารวงเงินงบประมาณที่ได้รับมาอย่างจำกัด หรือที่เรียกว่า "โกลบอล บัดเจต" (global budget)

ระบบการจ่ายเงินสำหรับ "ผู้ป่วยนอกทั่วไป" ที่ ผศ.นพ.สนั่น อธิบายผ่านบีบีซีไทย หมายถึงระบบการจัดสรรและเบิกจ่ายเงินในปีงบประมาณ 2567 เท่านั้น ซึ่งเป็นปีงบประมาณที่มีการปรับเปลี่ยนการเบิกจ่าย

โดยการจัดสรรเงินในส่วนนี้ สปสช. ได้เหมาจ่ายรายหัวให้กับ "หน่วยบริการปฐมภูมิ" หรืออธิบายโดยง่ายก็คือ หน่วยบริการที่มีชื่อผู้มีสิทธิบัตรทองขึ้นตรงกับที่นั่น ดังนั้น หากหน่วยบริการไหนมีประชากรผู้มีสิทธิบัตรทองที่ขึ้นตรงกับหน่วยฯ จำนวนมาก ก็จะได้รับการจัดสรรเงินที่มากกว่าหน่วยบริการอื่น ๆ ที่มีผู้มีสิทธิบัตรทองขึ้นตรงกับหน่วยฯ จำนวนน้อยกว่า

ส่วนวิธีการจ่ายเงินของ สปสช. ยังแยกย่อยออกเป็น "โมเดล" (model) ต่าง ๆ ซึ่งการอธิบายของ ผศ.นพ.สนั่น โฟกัสไปที่ "โมเดล 5" ซึ่งใช้กับศูนย์บริการสาธารณสุขและคลินิกชุมชนอบอุ่นในกรุงเทพมหานคร โดยให้ศูนย์บริการสาธารณสุขเป็นหน่วยบริการประจําของผู้มีสิทธิ และคลินิกชุมชนอบอุ่นที่อยู่ใกล้เคียงเป็นหน่วยบริการปฐมภูมิที่ขึ้นอยู่กับศูนย์บริการสาธารณสุขอีกที

เงินเหมาจ่ายรายหัวสำหรับผู้ป่วยนอกทั่วไปที่ สปสช. จัดสรรให้กับ "คลินิกชุมชนอบอุ่น" ซึ่งเป็นหน่วยบริการปฐมภูมิตาม "โมเดล 5" ผศ.นพ.สนั่น อธิบายว่าจะถูกแบ่งเบื้องต้นออกเป็น 2 กอง คือ

• กองที่ 1 กันไว้สำหรับหน่วยบริการใช้เอง ซึ่งรวมทั้งการรักษาที่หน่วยบริการปฐมภูมิ และการส่งต่อไปรักษาที่หน่วยบริการอื่น ๆ ความหมายก็คือหากมีการส่งต่อผู้ป่วยไปยังหน่วยบริการอื่นที่ผู้ป่วยไม่ได้มีสิทธิขึ้นตรงด้วย หน่วยบริการต้นทางก็ต้องนำเงินกองนี้ไปตามจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้กับหน่วยบริการปลายทางที่มีการส่งตัวผู้ป่วยไป โดยเงินกองที่ 1 นี้จะถูกกันไว้เบื้องต้น 80%
• กองที่ 2 กันไว้สำหรับค่าใช้จ่ายร่วมกันของทั้งเขตสุขภาพที่ 13 (กรุงเทพมหานคร) ส่วนนี้คลินิกชุมชนอบอุ่นจะต้องกันเงินไว้เบื้องต้น 20% เพื่อนำมารวมเป็นกองกลาง ร่วมกับโรงพยาบาล หรือคลินิกที่อยู่ในโมเดลอื่น ๆ ของระบบ สปสช. ทั่ว กทม. เงินกองนี้เรียกว่า "OPCR" (OP Central Reimbursement) เพื่อจ่ายจากส่วนกลางในกรณีใช้บริการผู้ป่วยนอกบางอย่างที่ไม่สามารถแยกค่าใช้จ่ายออกไปตามแต่ละคลินิกได้ เช่น กรณีอุบัติเหตุฉุกเฉิน, ผู้พิการ, ทันตกรรม และส่วนที่เรียกว่า OPHC (OP High Cost) ซึ่งหมายถึงบริการที่มีค่าใช้จ่ายสูงมากจนหากให้คลินิกใดคลินิกหนึ่งรับค่าใช้จ่ายไปโดยลำพังก็จะส่งผลกระทบกับคลินิกนั้นได้

เพื่อให้ง่ายต่อการอธิบาย ต่อไปนี้บีบีซีไทยจะขอแทนเงินกองที่ 1 ว่า "กองแยก" และกองที่ 2 ว่า "กองรวม"

ผศ.นพ.สนั่น อธิบายต่อว่าเงินทั้ง 2 กองนี้ แม้ในทางทฤษฎีจะถูกวางไว้ว่าให้แบ่งเป็น 80:20 แต่ในทางปฏิบัติไม่ได้เป็นเช่นนั้นเสมอไป

เนื่องจากเงิน 20% ที่กำหนดไว้ให้เป็นกองรวมสำหรับ OPCR แม้จะกันงบประมาณไว้ส่วนหนึ่งแล้ว แต่ก็ต้องมาดูในทางปฏิบัติว่า "ผลงาน" หรือการรักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นจริง มีมากหรือน้อยกว่าเงินที่กันเอาไว้

หากผลงานมีมากกว่าเงินที่กันไว้ ก็ต้องดึงเงินจากกองแยกที่เคยกันไว้ 80% มาโปะส่วนนี้ ซึ่งจะทำให้ส่วนที่กันไว้สำหรับหน่วยบริการใช้เองจะเหลือน้อยลงตามไปด้วย แต่หากผลงานมีน้อยกว่าเงินที่กันเอาไว้ ก็ต้องส่งเงินคืนกลับไปที่หน่วยบริการ ดังนั้นในทางปฏิบัติมันจึงอาจไม่สามารถแบ่งได้ตามสัดส่วน 80:20 เป๊ะ ๆ แต่อาจเป็น 70:30 หรือ 90:10 หรือสัดส่วนอื่น ๆ ก็ได้

ผศ.นพ.สนั่น วิสุทธิศักดิ์ชัย ที่ปรึกษา ผอ.รพ.ศิริราช ทำแผนภูมิขึ้นเพื่ออธิบายวิธีการจ่ายเงินของ สปสช.

ย้อนกลับมาที่เงินกองแยก ตามที่อธิบายไว้ข้างต้น เงินกองนี้จะต้องแบ่งใช้สำหรับ 2 ส่วน ส่วนแรกคือค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นที่หน่วยบริการปฐมภูมิเอง และส่วนที่สองคือค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการส่งผู้ป่วยต่อไปรักษาที่อื่น

ค่าใช้จ่ายส่วนแรกไม่มีอะไรซับซ้อน เพราะเงินเหมาจ่ายรายหัวสำหรับผู้ป่วยนอกทั่วไปถูกจัดสรรไปให้หน่วยบริการปฐมภูมิอยู่แล้ว คือชื่อคนไข้อยู่ที่ไหน งบไปที่นั่น และคนไข้ก็ไปรักษาที่นั่น

แต่ค่าใช้จ่ายส่วนที่สอง คือการส่งต่อผู้ป่วยไปรักษาที่อื่น จะมีความซับซ้อนขึ้นมา เพราะมันคือการที่หน่วยบริการปฐมภูมิต้อง "ตามไปจ่าย" ให้กับโรงพยาบาลที่รับส่งต่อ เพราะงบอยู่ที่นี่ แต่ตัวคนไข้ถูกส่งไปที่อื่น

ค่าใช้จ่ายส่วนนี้มีการแบ่งความรับผิดชอบออกเป็นสองส่วน คือส่วนที่หน่วยบริการปฐมภูมิจะรับผิดชอบเอง ถ้าค่าใช้จ่ายนั้นไม่เกินอัตราที่กำหนดไว้ ซึ่งแต่ละปีก็จะมีอัตราไม่เท่ากัน เช่น ก่อนปี 2565 ใช้อัตราไม่เกิน 1,600 บาทต่อครั้ง หมายความหากส่งต่อผู้ป่วยไปแล้วพบว่าค่ารักษาในครั้งนั้นไม่เกิน 1,600 บาท ต้องดึงเงิน "กองแยก" ที่อยู่ที่หน่วยบริการปฐมภูมิอยู่แล้วมาจ่าย

อัตราค่าใช้จ่ายส่วนแรกที่หน่วยบริการปฐมภูมิรับผิดชอบนั้น ในปี 2565-2566 รวมถึงช่วง 5 เดือนแรกของปี 2567 มีการปรับเหลือ 0 บาท ก่อนที่ในช่วง 7 เดือนหลังของปี 2567 จะมีการปรับอัตราขึ้นมาเป็นไม่เกิน 800 บาท

แล้วค่ารักษาส่วนที่เกินจากนั้นจะใช้เงินจากไหน ? ผศ.นพ.สนั่น อธิบายว่า หน่วยบริการปฐมภูมิใน กทม. ได้ตั้งกองทุนร่วมกันที่เรียกว่า "โอพี รีเฟอร์" (OP Refer) ซึ่งต้องย้ำว่านี่เป็นเงินคนละส่วนกับ OPCR เพราะมันคือกองที่รวมกันเฉพาะหน่วยบริการปฐมภูมิตามโมเดล 5 ซึ่งไม่ได้มีเงินจากโรงพยาบาลรวมอยู่ในนั้นด้วย

โดยมีการกำหนดเอาไว้ว่าหน่วยบริการต่าง ๆ จะต้องส่งเงินสบทบกองทุน OP Refer "เริ่มต้น" เป็นเงิน 200 บาทต่อคนต่อปี จากเงินเหมาจ่ายรายหัวตามจำนวนประชากร เช่น หากคลินิกมีประชากรผู้มีสิทธิบัตรทองจำนวน 10 คน ก็ต้องส่งเงินสบทบเข้ากองทุน OP Refer ปีละ 2,000 บาท

ผศ.นพ.สนั่น ย้ำว่า นี่เป็นเพียงค่าเริ่มต้น ซึ่งหากในทางปฏิบัติเกิดค่าใช้จ่ายในการส่งต่อมากจนเงินกองทุน OP Refer มีไม่เพียงพอจ่ายให้กับโรงพยาบาล ก็ต้องหักเพิ่มจากเงิน "กองแยก" ที่หน่วยบริการปฐมภูมิกันไว้ใช้เอง และเช่นเดียวกัน หากเงินเหลือก็ต้องส่งคืนให้กับหน่วยบริการปฐมภูมิ

ระบบการคิดคำนวณเงินแต่ละแบบต่างกันอย่างไร

เมื่อรู้ระบบการจ่ายเงินแล้ว สิ่งที่ต้องทำความเข้าใจต่อไปคือ 'ระบบการคิดคำนวณเงินที่ต้องจ่าย' ซึ่งสำหรับ "ผู้ป่วยนอกทั่วไป" แล้ว มี 2 รูปแบบหลัก ได้แก่

• การจ่ายตาม "อัตราค่าบริการ" (Fee Schedule) ซึ่ง สปสช. จะกำหนดอัตรามาเป็นรายการ ๆ ว่าการบริการเช่นนี้ จะสามารถเบิกเงินได้เท่าไหร่ และถ้าไม่มีการระบุในรายการก็จะไม่สามารถเบิกได้ (หน่วย = บาท)
• การจ่ายตาม "ระบบแต้ม" (Point System) คือการแปลงค่าใช้จ่ายเป็นคะแนนก่อน แล้วจึงนำมาคูณกับอัตราต่อคะแนน (หน่วย = แต้ม)

ผศ.นพ.สนั่น อธิบายว่า ช่วงก่อนปี 2567 ค่าใช้จ่ายในการที่โรงพยาบาลรับส่งต่อผู้ป่วยจากหน่วยบริการปฐมภูมิ หรือที่เรียกว่า OP Refer นั้น เคยมีมติจากคณะอนุกรรมการหลักประกันสุขภาพระดับเขตพื้นที่ (อปสข.) ให้จ่ายตามอัตราค่าบริการ หรือ Fee Schedule หรือถ้าเทียบเคียงกันคือ 1 แต้ม = 1 บาท ซึ่งในปี 2567 โรงพยาบาลก็ยังยึดตามระเบียบนั้น

เงินส่วนนี้มาจากหน่วยบริการปฐมภูมิที่ได้รับการจัดสรรเงินรายหัวมาจาก สปสช. แล้ว ซึ่งเป็นเงินที่มีจำกัดในแต่ละปีงบประมาณ นั่นหมายความว่า ยิ่งหน่วยบริการปฐมภูมิต้องตามจ่าย OP Refer ให้กับโรงพยาบาลมากเท่าไหร่ ก็จะเหลือเงินไว้ใช้ในหน่วยบริการเองน้อยลงไปเท่านั้น

เมื่อเงินที่จัดสรรไว้ไม่เพียงพอ ต้นปี 2568 อปสข. จึงมีมติปรับการจ่ายเงินสำหรับ OP Refer เป็น Point System โดยกำหนดไว้เบื้องต้นว่า 1 แต้ม = 51 สตางค์ โดยให้มีผลย้อนหลังสำหรับปี 2567 ด้วย ซึ่ง ผศ.นพ.สนั่น ระบุว่าโรงพยาบาลไม่ได้ยอมรับมตินี้ ทว่าบอร์ด สปสช. มีมติตามนั้น โดยที่ไม่มีหนังสือแจ้งมายังโรงพยาบาล

อธิบายในทางปฏิบัติก็คือ ในปี 2567 โรงพยาบาลรับส่งต่อผู้ป่วยมารักษาแล้ว ด้วยความเข้าใจว่าจะสามารถเบิกได้ตามค่าใช้จ่ายจริงคือ 1 แต้ม = 1 บาท แต่เมื่อมีมติใหม่ออกมากลับทำให้เบิกจริงได้เพียงราวครึ่งหนึ่งของค่าใช้จ่ายที่ใช้ไปแล้ว เช่น รักษาไป 2,000 บาท เบิกได้ราว 1,000 บาท และส่วนที่เกินจากที่เบิกได้ก็ถูกเรียกคืน จึงกลายเป็นประเด็นปัญหาดังเช่นที่ พล.ต.นพ.เหรียญทอง แน่นหนา ผอ.รพ.มงกุฎวัฒนะ ออกมาสะท้อน

ระบบการจ่ายเงินสำหรับ "ผู้ป่วยในทั่วไป"

การจัดสรรเงินสำหรับผู้ป่วยในทั่วไป (IP) มีการจัดแบ่งโดยคำนวณตามรายหัวประชากร เช่นเดียวกับ OP แต่ ผศ.นพ.สนั่น อธิบายว่าเงินส่วนนี้จะถูกจัดสรรจาก สปสช.ส่วนกลางลงไปที่เขตสุขภาพแต่ละเขต (ประเทศไทยมี 13 เขตที่ครอบคลุมพื้นที่จังหวัดต่าง ๆ) โดยกันส่วนหนึ่งไว้ที่ส่วนกลางเองด้วย

โดยเงินที่เขตสุขภาพต่าง ๆ จะแบ่งออกเป็นหลายกอง ประกอบด้วย "IP ปกติ" และกรณีเฉพาะอื่น ๆ เช่น โรคนิ่วบางประเภท, สิทธิ UCEP หรือสิทธิรักษาได้ทุกที่กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต, การล้างไตสำหรับผู้ป่วยใน ฯลฯ

รายการเฉพาะที่แยกกองออกมาต่างหากเช่นนี้ ผศ.นพ.สนั่น อธิบายว่า สปสช.ใช้วิธีการจ่ายเงินคือ "กำหนดราคาเท่าไหร่ จ่ายเท่านั้น"

แต่การจ่ายเงินสำหรับ "IP ปกติ" จะใช้วิธีการจ่ายตาม "กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม" หรือ DRG

ระบบการคิดคำนวณเงินตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRG)

บีบีซีไทยสรุปความประเด็นนี้จากที่สำนักพัฒนากลุ่มโรคร่วมไทย (สรท.) สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ได้อธิบายความหมายไว้ และตรวจทานความเข้าใจซ้ำกับ ทพ.อรรถพร ลิ้มปัญญาเลิศ โฆษก สปสช. ได้ดังนี้

• DRG หรือชื่อทางการคือ "กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม" (Diagnosis Related Group)

คือระบบการจัดกลุ่มผู้ป่วยแบบหนึ่ง ที่จัดให้ผู้ป่วยซึ่งมีอาการ การรักษา และใช้ทรัพยากรในการดูแลรักษาใกล้เคียงกัน อยู่ในกลุ่มเดียวกัน โดยมาจากความเชื่อที่ว่า ผู้ป่วยที่มีอาการซับซ้อนกว่า ย่อมมีต้นทุนทางการรักษาที่มากกว่า

• RW หรือชื่อทางการคือ "ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์" (Relative Weight)

เมื่อจัดกลุ่ม DRG ได้แล้ว ลำดับต่อมาก็ต้องคำนวณเปรียบเทียบค่าใช้จ่ายเฉลี่ยในการดูแลรักษาผู้ป่วยตาม DRG นั้น ๆ ว่าเป็นกี่เท่าของค่าใช้จ่ายเฉลี่ยของค่าเฉลี่ยของผู้ป่วยทั้งหมด

ตัวเลขนี้คือค่า RW ซึ่งจะสะท้อน "ทรัพยากร" ที่ต้องใช้ในการรักษา หากผู้ป่วยอยู่ในกลุ่มโรคที่ซับซ้อนรุนแรงมากและต้องใช้ทรัพยากรในการรักษามาก ก็จะยิ่งได้ค่า RW มากขึ้นไปตามลำดับ

• AdjRW หรือชื่อทางการคือ "ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับตามค่าวันนอน" (Adjusted Relative Weight)

คือการเอาค่า RW มาปรับแต่งอีกทีตามจำนวนวันที่นอนโรงพยาบาล หากนอนโรงพยาบาลน้อยกว่ามาตรฐานการรักษาอาการของโรค ค่า AdjRW ก็จะลดลงจากค่า RW เดิม แต่หากนอนโรงพยาบาลนานกว่ามาตรฐาน ค่า AdjRW ก็จะเพิ่มขึ้นได้เช่นกัน

โฆษก สปสช. ระบุว่า หลักเกณฑ์การเบิกจ่ายงบประมาณจาก สปสช. ให้กับโรงพยาบาลต่าง ๆ ตามสิทธิบัตรทอง อยู่บนพื้นฐานของการมีงบประมาณปลายปิด (Global budget) ซึ่งมาจากการจัดทำงบประมาณล่วงหน้า 2 ปี และเสนอขอรัฐบาล ซึ่ง สปสช. ต้องบริหารเงินที่ได้รับอย่างจำกัดในแต่ละปีงบประมาณให้เพียงพอ

การจ่ายเงินคืนให้กับโรงพยาบาล สปสช. จะดูที่ค่า AdjRW เป็นหลัก นำมาคูณกับค่ากลางตามอัตราที่ สปสช.กำหนดไว้ใช้เป็นฐานในการคำนวณในแต่ละปีงบประมาณ ซึ่ง ผศ.นพ.สนั่น ระบุว่าแต่ละเขตสุขภาพจะได้ "อัตราพื้นฐาน" หรือ Base Rate ไม่เท่ากัน ขึ้นอยู่กับ "ผลงาน" ของแต่ละเขตและจำนวนเงินที่คงเหลือในกอง "IP ปกติ" หลังหักค่าใช้จ่ายในกรณีเฉพาะอื่น ๆ ไปแล้ว


ผศ.นพ.สนั่น ยกตัวอย่างปีงบประมาณ 2568 ว่า สปสช.กำหนดอัตราพื้นฐานไว้ "เบื้องต้น" ที่ 8,350 บาท/AdjRW แต่ในทางปฏิบัติก็ต้องดูว่าเงินที่มีการจัดสรรให้แต่ละเขตสุขภาพกับผลงานที่เกิดขึ้นจริงสอดคล้องกันหรือไม่ หากไม่สอดคล้องกันก็ต้องปรับเปลี่ยนอัตราพื้นฐาน/AdjRW สรุปโดยง่ายก็คือจะมีเขตฯ ที่อาจจ่ายน้อยกว่า หรือมากกว่า 8,350 บาท/AdjRW ก็ได้

โดยเขตฯ ที่มีอัตราพื้นฐานต่ำมาก ๆ ผศ.นพ.สนั่น ระบุว่า สปสช.ก็จะนำงบสำหรับผู้ป่วยในทั่วไปซึ่งกันส่วนหนึ่งไว้ตั้งแต่ก่อนจัดสรรให้เขตสุขภาพต่าง ๆ เข้ามาจ่ายเพิ่มเติมให้ เพื่อให้แต่ละเขตสุขภาพมีอัตราพื้นฐานที่ใกล้เคียงกัน หรือให้ได้ 8,350 บาท/AdjRW


แล้วหากเงิน "IP ปกติ" มีไม่เพียงพอสำหรับการจ่ายด้วยอัตราพื้นฐานที่ 8,350 บาท/AdjRW จะทำอย่างไร ผศ.นพ.สนั่น เปิดเผยว่า สปสช. ก็มีทางเลือกอยู่ 2 ทาง คือ

• พิจารณาจ่ายเบื้องต้นที่ 8,350 บาท/AdjRW ก่อน และปรับอัตรา ณ ปลายปีงบประมาณให้จ่ายด้วยอัตราเท่าที่มีเงินเหลือ ซึ่งก็อาจทำให้ค่าเงินต่อ AdjRW ลดต่ำลงมากในช่วงปลายปี และอาจทำให้เกิดปัญหาโรงพยาบาลไม่รับรักษาตอนปลายปีได้ หรือ
• รีรัน (Rerun) คือการนำผลงานของทั้งปีมาคำนวณใหม่ภายใต้วงเงิน IP ปกติที่มี แล้วกำหนดอัตราพื้นฐานเดียวสำหรับใช้ตลอดทั้งปี ซึ่งเป็นวิธีการที่ สปสช.เลือกใช้ (ส่วนนี้ทำให้เกิดการกำหนดอัตราพื้นฐานใหม่ที่ 7,800 บาท/AdjRW ดังที่ สปสช. อธิบายว่าเป็นการคิดคำนวณย้อนหลังตามหลักการทางบัญชี)

ปัญหาที่โรงพยาบาลต่าง ๆ เผชิญ

7 ต.ค. พล.ต.นพ.เหรียญทอง แน่นหนา ผอ.รพ.มงกุฎวัฒนะ ประกาศว่าโรงพยาบาลจะหยุดให้บริการผู้ป่วยนอกแก่ผู้ป่วยสิทธิบัตรทองที่ขึ้นตรงกับ รพ.มงกุฎวัฒนะ ตั้งแต่วันที่ 16 ต.ค. เป็นต้นไป โดยระบุสาเหตุมาจากการที่ สปสช. ไม่ชำระหนี้ค่ารักษาพยาบาลข้ามหลายปีงบประมาณจนมียอดสะสมมากกว่า 100 ล้านบาท

ร้อนไปถึง สปสช. ต้องตั้งโต๊ะแถลงข่าวในอีก 2 วันต่อมา โดย ทพ.อรรถพร ลิ้มปัญญาเลิศ รองเลขาธิการ และโฆษก สปสช. ยอมรับว่า สปสช.มีหนี้ค้างจ่ายต่อโรงพยาบาลทั่วประเทศทั้งภาครัฐและเอกชน รวมหลายพันล้านบาท โดยอยู่ระหว่างกระบวนการเบิกจ่ายงบประมาณเพิ่มเติมจากงบกลาง เพื่อนำมาจ่ายให้กับทุกโรงพยาบาลภายในวันที่ 17 ต.ค.

สำนักข่าวไทยพีบีเอสรายงานว่า ในการแถลงข่าว ทพ.อรรถพร ระบุถึงยอดค้างจ่ายสำหรับ รพ.มงกุฎวัฒนะ สาเหตุเริ่มต้นจากปี 2563 หลัง สปสช.ยกเลิกคลินิกชุมชนอบอุ่นกว่า 200 แห่งที่พบการทุจริต ทำให้มีการโอนผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลอื่น รวมถึง รพ.มงกุฎวัฒนะ ซึ่งขณะนั้นงบถูกจัดสรรไปยังคลินิกแล้ว ทำให้ต้องติดตามเรียกเงินคืน ซึ่งยังคงมีค้างชำระประมาณ 13.2 ล้านบาท และอยู่ระหว่างกระบวนการศาล ขณะที่ในปี 2567 สปสช.ได้จ่ายงบประมาณให้แล้ว แต่ต่อมามีการปรับเกณฑ์ใหม่ทำให้ต้องเรียกคืนเงินบางส่วนด้วย เท่ากับว่ายอดที่ค้าง รพ.มงกุฎวัฒนะอยู่นั้น ไม่ถึง 100 ล้านบาทตามที่ พล.ต.นพ.เหรียญทอง ระบุ

อย่างไรก็ตาม พล.ต.นพ.เหรียญทอง ซึ่งเข้ามาฟังการแถลงข่าวครั้งนั้นด้วย โต้แย้งว่าตัวเลขหนี้ที่ สปสช.ค้างจ่ายโรงพยาบาลยังอยู่ที่ 110 ล้านบาท พร้อมบอกว่าการเปลี่ยนเกณฑ์จ่ายเงินของ สปสช. ในปี 2567 นั้น ถือเป็นการ "เบี้ยวหนี้" เพราะไม่เป็นไปตามที่ตกลงกันไว้ และการปรับเปลี่ยนก็ไม่ได้มีการแจ้งทางโรงพยาบาลก่อนล่วงหน้า

ผอ.รพ.มงกฎวัฒนะ เล่าว่า ในวันที่เขาตกลงรับส่งต่อผู้ป่วยจากคลินิกชุมชนอบอุ่นในเดือน มี.ค. 2567 เจ้าหน้าที่จาก สปสช. บอกกับเขาว่าหาก "รับส่งต่อแล้ว การจ่าย การคีย์เบิก จ่ายตาม Fee Schedule" แต่ต่อมาเมื่อราวเดือน ม.ค. 2568 กลับมีรายละเอียดวิธีการคำนวณแบบ Point System ออกมา เขาจึงยกเลิกการรับส่งต่อผู้ป่วยจากคลินิกไปแล้ว แต่ สปสช. กลับบังคับใช้ระบบนี้ย้อนหลังสำหรับปี 2567 ด้วย

"ที่เมื่อกี้ท่านรองเลขาฯ [สปสช.] พูดว่าจ่ายตาม Point System พอสิ้นปีเสร็จปั๊บหักมา กลายเป็นเมื่อกี้ผมเพิ่งรู้เดี๋ยวนี้นะครับว่าผมจะต้องถูกหักเงินอีก 38 ล้าน ทั้ง ๆ ที่ผมรับส่งต่อแล้วผมไม่ได้เงินสักสตางค์แดงเดียวตั้งแต่วันที่ 1 มี.ค. ทุกคนที่ตรวจจนถึงวันที่ 30 ก.ย. [ปี 2567]" พล.ต.นพ.เหรียญทอง ระบุ "40 กว่าล้านที่คีย์เข้าไป ตอนนั้นไม่มีการพูดคำว่า Point System ดังที่คุณหมออรรถพรว่ามานะครับ"

"เมื่อกี้เพิ่งรู้ว่าเอา Point System ที่พูดในปี 68 ไปบังคับใช้ในปี 67 หนี้ของผม 47 ล้านที่ตกลงจ่ายตาม Fee Schedule กลายเป็นเบี้ยวหนี้ เบี้ยวคำพูดที่บอกว่าจะจ่ายตามระบบ Fee Schedule" พล.ต.นพ.เหรียญทอง กล่าว

นอกจากการเปลี่ยนเกณฑ์การจ่ายเงินสำหรับผู้ป่วยนอกทั่วไป (OP) จาก Fee Schedule เป็น Point System สำหรับการส่งต่อจากคลินิกไปยังโรงพยาบาลใน กทม. ยังมีอีกหลายโรงพยาบาลในต่างจังหวัดที่ออกมาสะท้อนถึงผลกระทบของการเปลี่ยนอัตราจ่ายเงินสำหรับผู้ป่วยในทั่วไป (IP) จากการที่ สปสช. คำนวณค่าเงินต่อ AdjRW ใหม่ในช่วงปลายปีงบประมาณ ลดลงจากที่เคยจ่ายเบื้องต้น 8,350 บาท/AdjRW และ "รีรัน" คือบังคับใช้กับทั้งปีงบประมาณ ทำให้มีการเรียกคืนเงินบางส่วนที่จ่ายไปแล้ว

เช่น รพ.พุทธชินราช พิษณุโลก ที่ออกมาเปิดเผยเมื่อ 20 ต.ค. ว่าถูก สปสช. ค้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลก่อนหน้านี้รวมกว่า 238 ล้านบาท และเพิ่งได้รับชำระคืนเพียง 15 ล้านบาท โดยเป็นผลมาจากการปรับการคำนวณใหม่นี้ ซึ่งหนี้ที่ค้างจ่ายส่งผลกระทบให้โรงพยาบาลมีเงินบำรุงคงเหลือติดลบอยู่ที่ 60 ล้านบาท

ขณะที่ รพ.สุราษฎร์ธานี โพสต์ผ่านเฟซบุ๊กของโรงพยาบาลระบุว่า ถูกเรียกเงินคืน 52 ล้านบาท จากการปรับลดค่าเงินต่อ AdjRW นี้เช่นกัน พร้อมระบุว่าการถูกเรียกคืนเงินเช่นนี้จะส่งผลกระทบต่อประชาชน เพราะเป็นเงินที่ต้องนำไปใช้จ่ายค่ายาและวัสดุทางการแพทย์

31 ต.ค. พล.ต.นพ.เหรียญทอง ประกาศว่า รพ.มงกุฎวัฒนะ จะกลับสู่การให้บริการผู้ป่วยสิทธิบัตรทองตามปกติในวันจันทร์ที่ 3 พ.ย. หลัง สปสช. ชำระเงิน "รีรัน" มาให้แล้ว แม้จะยังไม่ชำระหนี้ที่คงค้างจากปีงบประมาณ 2563 และ 2567

อย่างไรก็ตาม เขาประกาศด้วยว่า รพ.มงกุฎวัฒนะ จะขอยกเลิกสัญญาการเป็นหน่วยปฐมภูมิที่มีการขึ้นทะเบียนปฐมภูมิโดยตรงกับโรงพยาบาลในวันที่ 1 ต.ค. 2569 หรือในปีงบประมาณ 2570 เป็นต้นไป โดยแจ้งล่วงหน้า 1 ปีเพื่อให้ผู้ป่วยได้มีเวลาในการเตรียมย้ายสิทธิ

ย้อนกลับไปสาเหตุที่ต้อง "รีรัน" ในตอนแรกนั้น ทพ.อรรถพร ลิ้มปัญญาเลิศ ในฐานะโฆษก สปสช. เปิดเผยกับบีบีซีไทยว่า ในช่วง 10 เดือนแรกของปีงบประมาณ 2568 สปสช.จ่ายงบบริการผู้ป่วยในให้กับโรงพยาบาลในอัตราเบื้องต้น 8,350 บาท/AdjRW แต่เนื่องจากเป็น "งบประมาณปลายปิด" เมื่อคำนวณแล้วพบว่าหากจ่ายในอัตรานี้ งบประมาณที่มีจะไม่เพียงพอ จึงต้องปรับการคิดคำนวณใหม่และบังคับใช้ย้อนหลัง

"เราจ่ายตามที่บอร์ดกำหนดในอัตรา 8,350 นะครับ ตั้งแต่วันที่ 16 ก.ย. 67 จนถึง 31 ก.ค. 68 โดยประมาณ 10 เดือนครึ่ง แล้วเราก็พบว่างบมันไม่พอ พองบมันไม่พอ เราก็ต้องไปคำนวณใหม่ว่างบทั้งปี จากข้อมูลเอาตัวตั้งก็คือเงินที่มี หารด้วย Sum (ผลรวมของ) Adjusted RW ทั้งหมดที่เกิดขึ้น คะแนนมันได้ประมาณสัก 7,600 ปลาย ๆ ถึง 7,800 โดยรวมก็คือค่าเฉลี่ยมันอยู่ที่ 7,700 ดังนั้นในสเต็ปแรกเราต้องรีรันใหม่" ทพ.อรรถพร อธิบาย "ต้องไปหักล้างทางบัญชีกัน ถ้าใช้วิธีรีรันไป ถ้าทำอย่างนี้ทั้งปี เงินจะไม่ต้องของบกลาง เพราะมันจะจบอยู่ในนั้น"

โฆษก สปสช. ยังเน้นย้ำอีกว่า สาเหตุที่ต้องปรับเปลี่ยนการคิดคำนวณการจ่ายเงินต่าง ๆ ทั้งการปรับลดค่าเงินต่อ AdjRW หรือการใช้ระบบ Point System เพราะ สปสช. ต้องบริหารเงินงบประมาณที่ได้รับที่มีวงเงินจำกัดมาแล้วในแต่ละปี

"หลักการใหญ่ที่บอร์ด [สปสช.] กำหนด ทั้งหมดนี้คืองบประมาณปลายปิดนะครับ การจ่ายงบประมาณปลายปิดหลักการสำคัญที่สุดเลยก็คือ มีเงินเท่าไหร่ต้องใช้เท่านั้น... ไม่ว่าจะเป็นรายการและราคา มันจะถูกจำกัดโดยวงเงิน Global Budget อยู่แล้ว แปลว่าถ้าคุณเบิกเป็นรายการแล้วไม่เกินวงเงินที่มี เราก็จะจ่ายตามนั้นแหละ แต่ถ้าเกิดผลงานการเบิกมันมากกว่าเงินที่มี มันก็ต้องมาหารกัน มันก็ออกมาเป็น Point System นั่นแหละ" ทพ.อรรถพร กล่าว

บีบีซีไทยถามต่อไปว่า เช่นนี้แล้วหมายความว่า "สิทธิบัตรทอง" ที่คนทั่วไปอาจเข้าใจว่ารัฐบาลออกค่าใช้จ่ายให้หมด แท้จริงแล้วคือการสนับสนุน "แบบจำกัด" แล้วกลายเป็นว่าโรงพยาบาลต่าง ๆ ต้องช่วยกันแบกต้นทุนจากนโยบายนี้หรือไม่

"ต้องเห็นใจรัฐบาลอันดับแรกก่อนว่า รัฐบาลมีการเติบโตของจีดีพีจำกัดมาก แปลว่าเรามีรายได้จำกัด พอมีรายได้จำกัดก็ต้องมาดูว่าเราจะปรับปรุงรายจ่ายเราได้ยังไงบ้างนะครับ" ทพ.อรรถพร ตอบ

"อย่างที่เรียนว่า สปสช. ไม่อาจจะไปละลาบละล้วงรายจ่ายของโรงพยาบาลได้หรอกครับ ไม่ว่าจะเป็นโรงพยาบาลของใคร เรารับผิดชอบรายรับ แต่รายรับของเราเป็นรายรับที่มันเป็นปลายปิดจริง ๆ ดังนั้นการคำนวณทุกอย่างเราพร้อมจะเปิดให้ดู" เขาระบุ

สปสช. แก้ปัญหานี้อย่างไร

21 ต.ค. ที่ผ่านมา สปสช.ได้หารือร่วมกับกระทรวงสาธารณสุข โดยมีผู้แทนชมรมโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป ชมรมผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชน และชมรมนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด ร่วมในที่ประชุมด้วย

นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการ สปสช. เปิดเผยภายหลังการประชุมว่าที่ประชุมมีมติร่วมกันใน 6 ประเด็น ได้แก่

• ยกเลิกการ Re-run สำหรับการจ่ายชดเชยค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยในของโรงพยาบาล ตั้งแต่วันที่ 15 ก.ย. 2567 - 31 ก.ค. 2568
• สปสช. จะแสดงวงเงินคงเหลือปีงบประมาณ พ.ศ. 2568 ในทุกกองทุน เพื่อนำเงินส่วนที่เหลือมาบริหารจัดการ
• คำนวณการจ่ายค่ารักษาพยาบาลเพื่อจ่ายทั้งหมด ซึ่งประกอบด้วย ยอดบริการรักษาพยาบาล ช่วงวันที่ 1 ส.ค. - 15 ก.ย. 2568 ในอัตรา 8,350 บาท/AdjRW รวมถึงการจ่ายชดเชยค่าบริการจากกองทุนอื่น ๆ
• จัดสรรเงินคงเหลือทั้งหมดเพื่อจ่ายชดเชยค่ารักษาพยาบาลให้หน่วยบริการเท่าที่จ่ายได้ โดยที่เหลือเป็นการเตรียมการจ่ายเงินชดเชยที่คงเหลือ
• แสวงหางบประมาณเพิ่มเติม โดยรองบกลางจากรัฐบาลเป็นลำดับแรก หากไม่เพียงพอให้พิจารณานำงบประมาณ ปี พ.ศ. 2569 มาชดเชยให้ครบถ้วน
• สร้างข้อตกลงร่วมกัน ระหว่าง สปสช. และ สธ. ก่อนจะมีการเปลี่ยนแปลงหลักเกณฑ์การเบิกจ่ายเงินชดเชยใด ๆ โดย สปสช. จะหารือกับกองเศรษฐกิจสุขภาพฯ และตัวแทนผู้ให้บริการ เพื่อสร้างความเข้าใจก่อนดำเนินการ

ก่อนที่ 30 ต.ค. สปสช. จะประกาศว่าได้โอนเงิน 4,928 ล้านบาทเติมให้ รพ.กว่า 1 พันแห่งแล้ว ตามแนวทางยกเลิกรีรัน โดยเป็นการโอนเงินในส่วนของผู้ป่วยใน (IP) ตามมติที่หารือร่วมกับสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข (สป.สธ.) คือ ยกเลิกการรีรันในรอบบริการผู้ป่วยในระหว่างวันที่ 15 ก.ย. 2567 – 31 ก.ค. 2568 โดยเติมเงินลงไปตามยอดที่ถูกหัก

นอกจากนี้ ทพ.อรรถพร ลิ้มปัญญาเลิศ โฆษก สปสช. เปิดเผยในเวลาต่อมาด้วยว่า ที่ประชุมคณะกรรมการกำหนดแนวทางการใช้จ่ายเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติของหน่วยบริการสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข (สป.สธ.) ระดับประเทศ ได้เห็นชอบให้มีการโอนงบค่าบริการผู้ป่วยนอก (OP) และค่าบริการสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรค (PP) แบบเหมาจ่าย ในปีงบประมาณ 2569 ให้กับหน่วยบริการทั้งหมด 5,360 แห่ง 50% หรือประมาณ 9,100 ล้านบาท เพื่อเสริมสภาพคล่องทางการเงิน ในวันที่ 31 ต.ค.

ส่วนยอดเงิน 4,928 บาทที่โอนไปก่อนหน้านั้น ทพ.อรรถพร ระบุว่า เป็นเงินจากกองทุนผู้ป่วยใน (IP) ของปี 2569 ซึ่งเมื่อ สปสช. ได้รับงบกลางมาก็จะนำไปเติมคืนในส่วนนี้ และงบกลางส่วนที่เหลือจะนำไปจัดสรรตามหลักเกณฑ์

https://www.bbc.com/thai/articles/ckgkj401e81o